简述护理文书书写的重要意义
护理文书书写的意义［1，2］ 2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。
从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。
在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
如何做好护理文书书写的质量控制工作
护理文书书写的要求是什么，那就控制什么
如书写的正确性，那么校对很重要。
如书写的规范漂亮或字体有要求的话，事先应该将规范宣贯，练习，熟练了才正式工作。
护理文书书写质量考核标准怎样写
核内容具体可分为工作绩效指标考核和行为指标考核两种。
1、工作绩效指标考核：占考核总分的60％。
根据业务部当月销售任务完成情况进行打分。
计算方法：当月实际完成业绩／当月计划销售任务×60％＝当月业绩考核得分。
业务人员每月必须做工作总结和工作计划，其内容所相辅相成的，并与工作绩效考核指标的计算方法挂钩。
2、行为指标考核：占考核总分的40％。
主要是对员工工作过程和日常综合表现的评价。
主要的考核指标为作息考勤、办公纪律、团队意识、职业素质4个方面进行考核，每项指标的分值为10分。
行为考核内容评分一律为0－10分（考核成绩优秀最高为10分，不能达到要求的最低评定为5分），考核人需按照下属人员的实际工作完成情况及表现给予分数。
（考核表略：） 7、考核形式 1、各类考核形式有： 1）、自我评定与总结； 2）、部门考核必须与被考核者进行面谈，以保证考核结果的公证性。
3）、直接由上级评定。
2、各类考核方法有： 1）、查询记录。
对部门员工每天业务工作登记表、出勤情况进行整理统计； 2）、书面报告。
市场部各员工所提供的总结、计划报告。
3）、所有考核办法最终反映在考核表上。
（考核表略：） 8、考核程序 1、按照考核办法，市场部所有员工均参加绩效考核，并提交书面总结和评定。
2、市场部经理通过与业务人员进行面谈，对直属人员的工作绩效指标进行评核打分。
3、市场部经理根据业务部员工的各项行为指标进行打分。
4、业务部所有人员的绩效考核结果均由人事总监签字确认，否则为无效考核。
9、考核结果与考核工资 1、考核结果应向本人公开，并留存于员工档案。
2、考核结果所具有的效力： 1）、决定员工职位、或薪酬升降的依据。
2）、市场部人员每月绩效工资及专项奖励于考核结果挂钩，为参加考核不发放该项工资。
3）、决定对员工的奖惩、解聘、续约和晋升。
3、考核工资计算 考核评定结果为A优秀（80－100分）、B合格（60－79分）、C较差（60分以下）三个类别，并于员工当月基本工资挂钩。
计算方法为：实际考核得分×
％×基本工资＝考核绩效工资。
4、员工的年度考核以月度考核为基础，直接由上级给出综合判断，综合判断结果将与员工的年底奖金挂钩。
5、年度考核结果为较差的，予以调整岗位和薪酬或解聘。
6、月度、年度考核时凡有下列情况之一者，其考核得不到优秀： 1）、请假合计天数超过人事规定的请假天数者； 2）、有旷工记录者； 3）、本年度受过警告以上处分者。
10、试用考核 1、市场部新员工试用期至少1个月，最长不超过3个月，特殊情况由总经理批准。
2、试用人员一律参与绩效考核管理，试用届满根据考核结果决定是否正式录用。
3、对试用优秀者，可推荐提前转正。
4、本项考核由试用人员直属部门经理会同行政人事部考核。
11、考核申诉 对考核结果存有异议者，可在考核结果公布一周内提交书面报告只至人
护理文书书写基本规范
护理记录是具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
上篇 基础护理病历书写模板
护理文书书写规范及要求(最新版)
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书书写规范护理部史蜀媛2017年10月仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL一、概念临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书包括体温单医嘱单护理记录单手术清点记录单仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL二、护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反
护理文书书写规范及要求(最新版)
19-Sep-19一概念临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
体温单医嘱单护理记录单手术清点记录单二护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
护理文书的作用5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三基本要求书写权限要求5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师\\\/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时
护理文书包括什么
1.护理的一般要求 ⑴ 严格按有关规写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。
⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。
②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。
具体写法：实习护士姓名\\\/带教护士姓名。
③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。
⑶ 书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。
护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。
每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。
⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。
具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2.记录的内容要求 ⑴ 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。
如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。
⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。
如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160\\\/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。
如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
⑶ 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。
如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。
其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。
对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。
在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。
如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
⑷ 时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成
