开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案(最新)
开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案（最新）为严厉打击医保欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，按照《XX市人民政府办公厅印发关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知》（XX政办明电〔XX〕25号）要求，我县全面开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动（以下简称“专项行动”），特制定本实施方案。
一、目标任务以欺诈骗保行为为重点，坚决打击医疗保障领域各类违法违规问题，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格加强医保基金管理，堵塞监管漏洞。
利用1个半月时间，集中对全县定点医药机构开展“专项行动”，形成打击医疗保障领域欺诈骗保行为的高压态势，进一步规范医药机构医疗服务行为，确保医保基金安全稳定运行，维护人民群众的切身利益。
二、检查范围和重点内容利用大数据和智能审核手段，对全县城镇医保和新农合所有定点医药机构的医疗服务行为和医保基金支付使用开展全面排查和集中检查。
检查内容的重点是骗取、套取医保基金的行为。
主要包括：（一）通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；（二）留存、盗刷、冒用参保人员、社会保障卡等行为；（三）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；（四）协助参保人员开具药品用于变现；（五）虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；（六）串换药品、器械、诊疗项目等行为；（七）分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；（八）不
全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的实施方案
全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的实施方案为切实加强对全县医疗保障基金的监管，严厉打击医疗保障领域的各种欺诈骗保行为，根据《XX省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》(XX政办明电〔XX〕68号)、《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》的通知（XX人社〔XX〕103号）要求，结合我县实际，从即日起，在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称专项行动），特制定本实施方案。
一、工作目标聚焦全县医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点门诊和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
以此次专项行动为契机，进一步增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障基金安全和广大参保人员的合法权益。
二、工作任务结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。
针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。
检查重点如下：（一）医疗机构检查。
8.四、责任分工
医保欺诈是怎么一回事，具体是怎样操作的，有什么明显特征，怎样防范
（一）患者一方： 1、冒名顶替。
2、以药串药。
通造虚假处方、明细，将非目录改为目录内药品等； 3、贩卖药品。
指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖。
（二）合谋的欺诈： 1、挂床住院。
参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。
2、以物充药。
将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。
3、提供虚假证明。
如：报口腔内囊肿手术，实际上是上烤瓷牙。
其他如与医生等合谋伪造假收据、假病历等医学资料骗保。
（三）机构欺诈： 1、过度服务。
不该查的也查、重复查等； 2、分解收费。
将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。
3、虚报费用。
申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。
4、不符合入、出院标准。
不符合住院标准住院治疗；对已符合出院标准的不办理出院手续；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。
‚5、四单‛不符。
医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假。
6、虚开票据。
未发生医疗行为的情况下开具医保票据或开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚开票据。
7、倒卖票据。
将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。
8、摞床住院。
将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用的行为。
以欺诈，伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，怎么理解欺诈
第一，根据社会保险法规定：第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第二，数额较大的，以诈骗罪，追究刑事责任，
哪些行为属于医保骗保行为
一、本罪的立案标准根据最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》，进行保险诈骗活动，涉嫌下下列情形之一的，应予追诉：1.个人进行保险诈骗，数额在1万元以上的;2.单位进行保险诈骗，数额在5万元以上的。
二、刑法第198条的规定：“有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑.并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产：(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的;(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;(四)投保人：被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第(四)项、第(五)项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的，对单位判处罚金。
并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
”最高人民法院为了贯彻执行《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》，于1996年12月16日发布施行了《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》，对本罪的定罪量刑标准作出了规定。
个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”;个人进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额巨大”;个人进行保险诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大”。
单位进行保险诈骗数额在5万元以上的。
属于“数额较大”;单位进行保险诈骗数额在25万元以上的，属于“数额巨大”;单位进行保险诈骗数额在100万元以上的，属于“数额特别巨大”。
立案标准第1项规定，“个人进行保险诈骗，数额在1万元以上的”，应当立案追究。
这主要是指投保人、被保险人或者受益人，违反保险法规定，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取保险金，累计数额达到1万元以上的。
所谓投保人，是指与保险人订立保险合同，并且根据保险合同支付保险费的人。
所谓被保险人，是指在保险事故发生或者约定的期间届满时，依据保险合同有权向保险人请求补偿损失或者领取保险金的人。
所谓受益人，是指由保险合同明确指定的或者依照法律规定有权取得保险金的人。
个人进行保险诈骗案。
主要有五种情形：(1)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金数额在1万元以上的。
主要是指保险人为骗取保险金，虚构根本不存在的保险对象与保险人订立保险合同。
(2)投保人、被投保人或者受益人对发生保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金数额在1万元以上的。
所谓编造虚假原因，主要是指投保人、被投保人或者受益人为了骗取保险金，在发生保险事故后，对造成保险事故的原因作虚假的陈述或者隐瞒真实情况的行为。
(3)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的数额在1万元以上的。
主要是指投保人、被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，虚构事实.谎称发生保险事故而骗取保险金的行为。
(4)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金数额在1万元以上的。
主要是指投保财产险的投保人、被保险人在保险合同有效期内，故意人为地制造保险标的出险的保险事故，造成财产损失，骗取保险金的行为。
(5)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金数额在1万元以上的。
主要是指投保人、受益人采用杀害、伤害、虐待、遗弃、投毒、传播传染病以及利用其他方法故意造成人身事故，致使被保险人死亡、伤残或者生病，以取得保险金的行为。
立案标准第2项规定，“单位进行保险诈骗，数额在5万元以上的”，应当立案追究。
单位进行保险诈骗，所骗得的保险金归单位所有，累计数额达到5万元以上的.公安机关应当立案。
至于单位具体的骗保方式，与个人骗保的五种方式基本相同。
