三级综合医院评审护理组评审流程
2019三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准细则（2019年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2019年版）》（卫医管发〔2019〕33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2019年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带★为核心条目，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带☆标记的指标，为特定（单）病种之核心指标，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目为保持医院
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准｜评审要点｜1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
｜1.1.1.1｜医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
｜【C】｜1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
｜（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。
｜（2）开放床位与病房护士之比1∶0.4。
｜（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
｜【B】符合“C”，并｜1.临床科室主任具有正高职称＞90%。
｜2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
｜3.平均住院日≤12天。
｜4.保持适宜的床位使用率≤93%。
｜5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
｜【A】符合“B”，并｜医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
｜1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
｜1.1.2.1｜主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
｜【C】｜1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
｜2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
｜3.重症医学床位数占医院总
三级医院评审自评报告书
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A 医 院 基 本 情 况｜A1床位与建筑｜A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况）｜A1—2建筑设施｜A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）｜A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）｜A2任务｜A2—1医疗任务｜A2—1—1服务范围｜A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）｜A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为｜
三级综合医院评审标准实施细则(2014版)释义
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准｜评审要点｜1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
｜1．1．1．1｜医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
｜【C】｜1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
｜2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
｜3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
｜4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
｜5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。
｜【B】符合“C”，并｜1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
｜2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
｜3．平均住院日≤12 天。
｜4．保持适宜的床位使用率≤93%。
｜5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
｜【A】符合“B”，并｜医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
｜【释义参考】｜三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
｜卫生技术又员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士
医院等级评审检验科要做什么
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物
