护理文书书写方面 总结
护理文书书写的意义［1，2］ 2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。
从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。
在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
护理文书书写基本规范
护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：1.客观、真实、准确、及时、完整2.蓝黑墨水书写3.中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4.按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师姓名\\\/学生姓名5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。
“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页2.记录方式：人工记录电脑记录••要求：•手术护理记录样例•（
护理文书书写规范
护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
二、护理病历书写的主要内容2.3.(3)(4)②(6)②（2.4.
护理文书书写存在的问题
目护理文书书写存在的问题 1.1 体温单存在的问题 （1）点不圆、线不直、连线错误。
（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较。
（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。
（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。
（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。
1.2 医嘱单存在的问题 （1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。
有以下两情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。
（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。
（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。
（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。
（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。
如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。
1.3 护理记录单存在的问题 （1）首次护理记录不详细。
有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。
（2）词语使用不规范。
语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多”等。
（3）记录不客观。
记录中存
护理文书书写原则
中健医学一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
