据国家发改委消息，近日经国务院同意，国家发改委会同国家卫计委、人社部、财政部发出《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，全面推进医疗服务价格改革，提出到xxxx年基本理顺医疗服务比价关系。
《通知》规定，要推进医疗服务价格分类管理，其中公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，公立医疗机构提供的特需医疗服务和其他市场竞争充分、个性化需求较强的医疗服务实行市场调节价，非公立医疗机构提供的医疗服务落实市场调节价政策。
《通知》要求，各地要围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格，重点降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；在此基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。要改革医疗服务项目管理和定价方式，国家负责制定医疗服务项目技术规范，指导医疗机构规范开展服务，地方确定医疗服务收费的具体项目，逐步减少按项目收费数量，扩大按病种、按服务单元收费范围。要加强医疗服务价格监管和医药费用控制，严肃查处医疗机构违规收费行为，确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。
推进医疗服务价格改革是深化医药卫生体制改革的重要任务。《通知》强调有关部门和各地都要切实履行责任，积极稳妥推进改革工作。要坚持协同配套，增强改革的系统性、整体性和协同性，形成政策合力。要坚持统筹兼顾，统筹考虑各方面利益，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。要坚持稳步推进，分步实施，确保改革平稳实施，防止价格异常波动、诱发社会不稳定因素。此外，《通知》要求各地区、各有关部门在协同推进改革、出台医疗服务价格改革政策时，同时公布医保支付和医疗控费等措施。
新一轮医改启动以来，“看病难，看病贵”得到明显缓解，深化医改取得重大阶段性成效。20xx年，我国居民人均预期寿命达xx岁，比20xx年提高xx岁，人民健康水平总体上达到中高收入国家平均水平，居民个人卫生支出占卫生总费用比重降至30%以下，为近xx年来的最低水平。
近日，由世界银行、世界卫生组织和我国财政部、国家卫计委、人社部“三方五家”联合发布的.一份医改研究报告指出，20xx年至今，中国在较短时间内基本实现了医保全民覆盖，低收入人群因病致贫的主要原因——自付费用在卫生总费用中占比下降。中国向实现全民健康覆盖迅速迈进。国家卫计委统计公报显示，20xx年我国病人费用涨幅低于城乡居民人均收入增速。同时，个人卫生支出比重继续下降。在全国卫生总费用中，个人卫生支出占xx%，较上年下降xx个百分点，实现了“十二五”规划目标。启动国家药品谈判，让患者吃药更便宜。今年xx月xx日，首批国家药品价格谈判结果向社会公布，其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯、非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼。与之前公立医院的采购价格比较，3种谈判药品价格降幅均在50%以上，与周边国家和地区趋同。
改革医保支付方式，让医疗控费更给力。xx省实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革，职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种达xx多个；新农合xx个统筹县（市）全部开展支付方式改革，xx个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县，试点获得实质性进展。三明市推行疾病诊断相关分组付费改革，已实现住院费用全部按病种付费，病种数达xx种。建立分级诊疗制度，让看病费用降下来。深圳罗湖区有近37万居民足不出户享受健康保健、慢病预防、常见病诊治等服务，这得益于分级诊疗。罗湖区通过优化区域医疗资源配置，组建唯一法人的紧密型公立医院集团，区级综合医院与社区健康服务中心成为医疗联合体，诊疗方案、用药目录、质量保障机制均一致，上下联动，协同服务，家庭医生成为居民健康的“守门人”。
12月21日上午，新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心与华中师范大学中国农村研究院联合举办的“健康中国与卫生事业改革研究成果新闻发布会”在北京召开。会上发布了《健康中国与卫生事业改革》调查报告，新乡医学院管理学院院长孟勇教授从“基层首诊”、“农村慢性病健康管理服务”、“基层医患关系”三个分主题介绍本项研究成果。
主办方表示，2016年是《“健康中国2030”规划纲要》实施的开局之年，推进健康中国建设，是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略。此次发布的调查报告，将有利于国务院《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中“大力改善医疗服务”等具体措施落地，回应了“要把人民健康放在优先发展的战略地位”的根本要求。
基层首诊急需对症下药，编织健康兜底网
随着医疗卫生体制的改革推行，医疗资源分配朝着更加公平的方向发展，但“大医院门庭若市、小医院门可罗雀”的就诊现象也时常可见，分级诊疗和基层首诊在推行过程中仍面临较多梗阻。
报告显示，当前基层首诊在推行中主要面临三大难题：其一，医保制度不完善，农民不愿去。42.67%的医生认为“农村流动人口要返乡就诊才能报销医疗费”是基层首诊的主要问题;同时，四分之一的医生(25.42%)认为基层卫生机构就医的报销比例不合理。不完善的医保制度弱化了政策引导作用，加大了推行基层首诊的难度。
其二，机构条件不充足，农民往上跑。一方面，患者认为基层医疗机构“设备药品不齐全”而较少选择到县以下的基层医疗机构就诊;另一方面，患者认为基层医疗机构“诊疗水平低”而更多选择县及县以上医疗机构就诊。农民的这种“往上跑”的就诊选择既浪费了基层医疗资源，也加大了县市医疗机构的负担。
其三，业务培训不到位，农民不放心。过半医生没有参与业务培训，在参加过业务培训的医生中，还不到半数的医生(48.05 %)接受过“全科医师培训”的培训现状也加深了农民患者对基层医疗机构的担心，进而影响农民的就医选择。
针对基层就诊推行的三大难题，报告建议从完善医疗保险制度、建立基层长效补偿机制、强化基层医生培训项目和提升基层医疗机构实力等四个方面来进一步保障基层首诊制度在农村的深入推进，以夯实分级诊疗的实践基础，加快实现“健康中国”的改革目标。
农村慢性病健康管理服务呈现“三低”难题
近年来，农村慢性病患者人数逐年增加、患病类型呈多样化趋势，慢性病导致的死亡率占总死亡率的比重持续上升。慢性病的.预防和治疗成为农村慢性病患者自身、家庭乃至全社会共同关注的公共卫生问题。
调查指出，农村慢性病健康管理服务在患者呈现“年龄高龄化”“职业倾向化”“费用承受脆弱化”的特征背景下，在开展过程中，显现出“三低”难题：一是慢性病基层就诊率低，只有37.18%的慢性病患者就诊首选县以下医疗机构。二是健康管理服务达标率低，《国家基本公共卫生服务规范》规定“对慢性病患者，每年要提供至少4次面对面的随访”，但只有24.41%慢性病患者接受随访次数达标。三是卫生机构环境满意度低，仅五成患者对卫生服务机构环境条件表示“满意”。
鉴于此，报告建议用三维合力，即：强基层，提升基层服务能力;改制度，促进服务政策落地;转观念，树立正确诊疗认知，来解决农村慢性病健康管理服务的“三低”难题，以此提升农村慢性病健康管理服务水平和农民患者享受服务满意度。
五大因素影响基层医患关系评价
作为医疗卫生服务过程中的一个基本社会互动关系，医患关系的质量是影响医务人员诊疗行为和患者就医行为的重要因素，和谐医患关系是顺利推进医药卫生体制改革、促进卫生事业健康可持续发展的基础环境和重要保障。
研究发现，有五大因素影响基层医患关系评价。一是医疗风险认知对基层医患关系评价具有正向影响。较高医疗风险认知的医患双方，对基层医患关系的评价也较为正面。
二是涉医媒体报道对基层医患关系评价具有重要影响。依据媒体渲染报道作出评价的医务人员和患者，表示基层医患关系良好的比例均低于依据自身经历和亲友经历作为判断依据的比例。这说明媒体应充分发挥舆论引导和社会监督的职责，以负责、公正、客观的态度做好新闻报道。
三是医疗经济负担对患方评价具有负面影响。就诊费用低的患者较就诊费用高的患者对医患关系的评价高，说明患者的医疗经济负担会拉低对医患关系的评价。
四是医疗服务反应性越高，患方对基层医患关系评价越好。医疗服务反应性是指卫生服务机构在服务过程中对患者非健康方面合理期望的满足程度，主要包括对患者的尊重和以患者为中心，医疗机构服务反应性越高，对基层医患关系的评价相对越高。
五是职称高低、工龄长短对医务人员评价基层医患关系有着一定影响。职称越高、工龄越长的医务人员对医患关系的评价越高。
华中师范大学中国农村研究院院长邓大才教授在接受记者采访时表示，此次研究成果在做法方面有“三个结合”：医学与社会科学的结合，即专业知识与专业技巧的结合;医学高校与文科高校的结合，医学专业知识与社科专业知识结合产生成果;治病与治国的结合，将医疗卫生事业放在国家治理的维度下统筹考虑。
据悉，此次健康中国与卫生事业改革研究成果发布会报告是新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心与华中师范大学中国农村研究院围绕“基层健康治理与诊疗服务”主题，于2016年7月至9月，组织410名师生深入山东、河南、四川三省农村基层，对6766名农村居民、2983名城乡医生、4400名患者进行问卷调查分析的调研成果。
新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心和华中师范大学中国农村研究院计划每年发布一项研究报告，通过对中国城乡社区医疗卫生改革的持续跟踪式调查，形成一个全面、连续、科学的系列报告，以期为中国卫生事业改革和“健康中国”的建设提供智力支持和政策建议。
1公立医院绩效薪酬分配现状
2006年以来，公立医院作为事业单位实行岗位绩效工资制度，人员工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和国家规定的津贴补贴四部分组成，其中，岗位工资和薪级工资为基本工资，执行国家统一的工资政策和标准。绩效工资主要体现实绩和贡献，是收入分配中活的部分，而国家对绩效工资 （奖金） 分配没有统一政策指导。绝大多数医院采取了与收支结余挂钩的利益驱动分配方式，这种以“利本位”为核心的绩效薪酬分配模式，加剧了公立医院的趋利行为，背离了医学与医疗服务的本质，与医改要求、患者需求和医务人员的劳动价值相违背。同时，医院内部分配实行“平均主义”或“大锅饭”,医生、护理捆绑一起核算，不同技术岗位之间没有拉开分配差距，同类技术岗位不同工作量、工作业绩之间也没有体现出差异，内部分配的不公平也严重影响了医务人员积极性提高。
国家卫生计生委明确提出，“严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩”,“严禁医疗卫生机构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成”.卫生主管部门在明令禁止“经济利益主导”分配方式的同时，并没有对公立医院绩效薪酬改革提出明确的指导意见。全国各地公立医院主动改革，大胆尝试，探索出了基于标化工作量、岗位系数法、出院病历及劳动价值等多样化绩效薪酬分配模式，为城市大型公立医院薪酬制度改革贡献了不同改革样本。2012年，河南省人民医院把握医改政策要求，遵循医学发展规律，学习借鉴现代绩效管理理论和管理工具，建立了基于医务人员劳动价值的绩效薪酬分配体系，医务人员绩效薪酬多少与医疗产出工作量及其技术难度、风险程度、劳动强度相关，与医疗服务的效率、质量、成本、资源消耗等关键绩效指标挂钩[1-2].
2设计绩效薪酬方案考虑的要素
薪酬激励是公立医院运行机制改革的核心，是推动医院发展与改革的原动力。薪酬激励导向决定着医院的发展方向和职工的行为取向，直接影响着医院的持续发展和员工积极性的提高，因此，绩效薪酬制度设计要充分考虑医改政策导向、社会及患者需求、医务人员的劳动价值等要素[3].
2.1把握医改政策导向
医改政策决定着公立医院薪酬制度激励方向，“三个转变”和“三个提高”,要求公立医院必须转变传统粗放发展方式，调整病种结构，优化经济结构，建立重质量、重薪酬的内涵发展模式，尊重和激发医务人员技术、知识、劳动的'要素价值，激励导向要体现公益性、体现医务人员劳动价值。在绩效薪酬制度设计中，要切断医务人员薪酬与服务收入之间的利益联系，医务人员薪酬应与医疗服务的“产出”数量及其效率效益、质量安全、资源消耗等相关相连[3].
2.2体现社会及患者需求
社会及患者对医疗服务有三大要求，即“看起病、看上病、看好病”,前两者是政府的主导责任，近年来的医改有很大成效，有效地缓解了“看病难、看病贵”问题；而“看好病”则是公立医院的主导责任，尤其是大型公立医院，应把提高诊疗技术、保障生命安全、解决疑难重症为己任，要围绕“看好病、看重病”下功夫，在绩效工作量核算中，应将收治疑难急危重症、新项目、新技术作为绩效激励重点。
2.3把握好持续发展与提高薪酬的关系
城市公立医院改革既要提高职工积极性，也要保持医院的持续发展。处理好“吃饭”与“建设”的关系，要统筹把握好三个核心指标，绩效奖金总量增长要不高于核心工作量（出院人次、手术台次）的增长幅度，绩效奖金占医疗收入比重、人力成本占业务支出比重控制在合理水平之内。原则上，一个财务年度内，有结余才激励，无结余不激励，提高薪酬待遇要通过挖潜增效、开源节流等精细化管理去实现。
2.4解决好薪酬分配内部公平问题
公平是绩效薪酬激励的基准线，医院薪酬分配内部公平主要体现两个环节，首先是由医院分配到核算单元，主要解决临床医生、护理、医技、管理等不同技术岗位之间分配级差，合理体现不同技术岗位之间价值差异。临床医生因其成长周期长、价值贡献大，其绩效工资水平要高于其他技术岗位，分配级差应至少保持在2倍以上，同时要分类建立医疗、护理、医技等技术岗位的绩效考评体系，实现分开核算、分类考核、同工同酬。其次是核算单元的二次分配环节，要解决相同技术岗位不同工作量、不同年资之间分配差异，科室二次分配要综合考虑工作量、岗位责任、工作效率等因素，适当拉开分配差距。
3建立基于医务人员劳动价值的绩效薪酬核算模型
建立基于医务人员劳动价值的绩效薪酬制度，关键要解决好两个方面的问题，一是医务人员工作量如何科学计量与核算的问题，也是绩效薪酬制度设计的难点，更是绩效改革操作的重点；二是医务人员的工作绩效如何科学考核的问题。医务人员绩效奖金=∑绩效工作量×绩效单价× KPI考核%.
3.1科学核算工作量
目前，能够科学反映医疗服务“产出”工作量的指标有出院病例、诊疗项目等，出院病例是一个整体性指标，能够全面、准确反映医务人员的劳动产出，“诊断相关分组 （DRGs） ”可以将医疗服务产出标准化，并通过计算得到权重，确保区域、机构、专业和医生之间进行比较，使绩效评价更加公平、客观，但是，基于诊断相关分组对医疗服务产出--出院病例进行科学计量与核算，需要借助“诊断相关分组（DRGs） ”管理工具推广应用，此项工作目前还处于局部试点阶段，以政府为主导的推广应用还需要一段时日。诊疗项目也是反映医疗服务产出的一个客观指标，国家发改委对医疗机构的诊疗项目有统一的规范要求，使用诊疗项目指标来计量医务人员工作量，必须借助“以资源投入为基础的相对价值比率（RBRVS,Resource based relative value scale）”理论，对医务人员执行的诊疗项目按照一定规则和标准进行计量与核算，确定每个诊疗项目的相对价值点数，据此建立医生、护理等主要岗位的工作量核算体系[4-7].
借鉴RBRVS理论研究成果，根据开展诊疗项目的技术含量、人力成本、其风险程度、劳动强度等多种因素，通过比较医疗服务中投入的各类资源要素成本高低来计算每次服务的相对值，即相对价值点数。诊疗项目点数核定原则是：急危重症、新技术项目点数给予倾斜，对限制发展的病种或项目适当降低点数；设备、资源类诊疗项目的点数相对较低，技术、劳务性执行项目的点数相对较高，技术难度高、劳动强度大的诊疗项目点数相对较高；三级、四级手术的点数相对较高；高值耗材类诊疗项目的点数为零 （表1）。
3.2绩效单价测算与确定
在医务人员执行项目点数及出院人次工作量点数确定之后，根据医院近两年来的历史数据，基于绩效奖金的预算总额，建立绩效奖金测算模型，通过多轮回归测算和模拟运算，确定某类核算单元的绩效单价。绩效单价即医务人员单位工作量点数的绩效奖金，绩效单价确定要坚持公平与公正原则，相同或相近专业的绩效单价一致，外科医生绩效单价高于内科医生，护理单元同一护理分级、同一专业的绩效单价一致。绩效单价随着医院绩效奖金总量的增减变化而同向调整。
3.3科学考评工作绩效
平衡记分卡 （BSC） 与关键绩效指标法 （KPI）结合应用，使医务人员工作绩效的考评成为可能、可行。关键绩效指标法偏重关键流程和关键行为，而平衡记分卡法侧重考核指标平衡与持续。借助绩效管理工具，把医院发展战略、管理导向及年度绩效考核指标有机结合，从质量与安全、医疗效率、合理用药、次均费用控制、成本节约、服务满意度等多个维度，建立关键绩效考核指标库。关键绩效指标可分为一级指标和二级指标，根据医院管理导向和考核指标的重要性，统筹确定关键绩效考核指标的权重，制定关键绩效指标的标准值及考核办法。关键绩效指标考核重在执行、重在分析、重在改进，每月考核通报，并与绩效奖金挂钩，每月运行评价，并督促科室改进提高[1,5].
3.4科学分析评价绩效运行
绩效管理是一个持续优化的过程，是医院实施战略管理的重要手段和指挥棒。因此，对于绩效管理体系的实时监测和分析评价是确保分配制度平稳运行的重要保证。每月在绩效奖金计算完成后，对核算单元的工作量与其绩效奖金总量从纵、横两个不同视角进行比对、分析、评价，确保绩效方案处于合理、可控状态下运行。
肝胆外科12月手术台次139台，较胃肠外科 （101台） 多38台，项目总点数为8 762.84,较胃肠外科的7 258.14高出20.00%,肝胆外科绩效奖金 （137 052.87元） 高于胃肠外科 （115 342.15元）19.00%,从数据来看绩效奖金与工作量相匹配。
肝胆外科12月手术台次139台，较11月151台减少8.60%,项目总点数12月为8 762.84,较11月的8 690.00增加约1.00%,其12月绩效奖金为13 7052.87元，与11月的145 475.00元相比减少了6.00%,从数据来看绩效奖金与工作量基本匹配。
4绩效薪酬制度改革的成效
基于医务人员劳动价值的绩效薪酬分配制度，反映了医学发展的内在规律，充分体现了医务人员技术、知识、劳动的要素价值，实现了不同技术岗位分类核算、分别考核，激发了医务人员的积极性和主动性。原卫生部医院管理研究所2013年对全国112所优质护理服务重点联系医院的调查结果显示，河南省人民医院“绩效考核制度激励我全面履行护理职责”全国排名第3位，“绩效分配调动我的积极性”全国排名第5位、“合理收入使我愿意继续在本院从事护理工作直至退休”全国排名第6位。 基于医务人员劳动价值的绩效薪酬分配制度，体现了公立医院的公益属性，促进了大型综合医院由诊治常见病、多发病向疑难急危重症的转型和内涵发展模式的转变，近3年来，医院收治病种技术难度持续提高，医疗质量与安全持续提升，医疗效率逐渐提升，平均住院日从2012年的11.90天下降到2014年的10天。
参 考 文 献
[1]张大发，邓小虹。论DRGS和平衡记分卡在住院医疗服务管理中作用[J].中华医院管理杂志，2011（11）：41-42.
[2]唐晓东。新医改下公立医院加强绩效管理的探讨[J].中国医院管理， 2010,30（1）：15-18.
[3]陈亚光，张英英。国有医院薪酬改革与实践[M].北京：科学技术文献出版社，2006.
[4]吴剑，叶金松，高峰，等。 RBRVS评估系统在医师绩效管理中的实践和体会[J].中国医院，2013（2）：49-51.
[5]陈就好，刘齐昭，曾晓华，等。公立医院绩效工资分配改革的探索与思考[J].中国医院管理，2009,29（11）：63-64.
[6] HSIAO W C.确立以RBRVS为目的的医生劳动的估算[J].国外医学·卫生经济分册，1992（9）：18-20.
[7]钱海波，胡善联。 RBRVS研究评价[J].中国卫生经济，1993,12（9）：61-64.
