医院处方点评自查报告篇一：
一、改善服务环境，提高患者满意度
（一）落实门诊自助设备及预约诊疗工作，医院提供2台自助挂号设备与4种方式的预约诊疗方式汇总如下:
备注：20XX年6月增加了微信平台预约。
总体来说20XX年我院预约挂号比例有大幅提升，但总的还达不到要求，原因主要是因医院信息系统无法支持，导致医护人员执行不下，以后将加大力度宣传，改造信息系统（已投入改造），完善预约挂号排队系统，以求达到平衡病人就高峰与低谷的诊疗习惯。
同时持续加强对预约挂号处及导诊人员的各种能力的
培训，包括礼仪、对初次就诊患者的分诊能力等，努力建设一支业务精湛、讲求效率、亲近患者的预约队伍，培训将成为我门诊部的一项常抓不懈的工作。
再者就是创造良好的门诊部预约文化，把人性的预约就诊管理渗透到医疗服务的全过程。主动收集病人反馈意见，并及时改进，逐步完善医院就诊服务。
（二）逐步完成改善医疗服务行动计划
20XX年，我院在持续完成医疗质量与安全控制监督的基础上重开展了日间手术、优质护理、信息推送、中医医疗、人文关怀、急诊急救，提供多种形式检查检验结果查询服务，开展远程医疗，临床路径、职工互助、纠纷调解等方面。
以上各项都落实责任科室与责任人，并进行持续改进与监督整改。
二、加强医疗质量监管，规范诊疗行为
（一）急诊急救设施相对完善，且增设ICU病房。
我院急诊科运行多年，布局与设施相对完善，仅在面积上稍有不足，目前已在想办法整改。急诊落实首诊负责制，设计急诊分诊台。12月ICU开科，设置床位8张，能够满足晋南片区重症监护的需求，为晋南片区又多上了一重医疗安全保障。
在院前急救方面，****市120急救晋南分中心落户我院，长期以来，我院120医护人员一直坚守晋南片区的院前急诊事业，20XX年根据院前急诊工作需求，我院向上级部门备案申请再购置急诊车2辆，拟采购救护车上用的除颤仪、急救包等应急设备，全力加大院前急诊投入。
（二）细化临床路径执行条件，结合医保、新农合单病
种结算方式，推动临床路径落实。
20XX年配合医保农保先后推行单病种结算43种，执行临床路径管理，便入组率相对较低，全院开展临床路径共14个学科49个病种，为医护人员配备相关书籍，供他们学习，并贯彻落实。总的来说，年度路径执行率不够理想，主要原因还是与医院信息支持水平低关系比较大，手工统计数据，对临床医生的执行情况没办法监督。
（三）推进医院检查结唱果互认工作
检验科互认项目包括（1）临床生化12项、（2）临床免疫5项、（3）临床微生物：细菌分型、（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。我科参加省级临床检验室间质评，总计参加年度质评次数为两次，参评项目总数为81项，其中互认项目参加质评数为36项，且年度除尿十项有3项没有通过外其余全部质评合格（由于上传网络填写时疏忽导致结果出错，并已对相关内容进行质量持续改进）。
暂不能网络调阅外院检查结果。
（四）完善病案管理
我院设有病案室，今年专职工作人员由2人增加到3人1人持有编码证件，1人为临床卫生专业，1人为信息统计专业，且确定分管医疗的罗金泉书记负责分管病案室。
我院目前使用实达病案首页系统，并可满足5年病案首页单项、或者复合项或者任意项的条件查询。病案质量则由医务部设质控小组，每个月由质控小组专门做病案的相关质量检查，对存在问题与缺陷提出整改措施；
病案室林俭发同志为信息统计专业人员，并在上级医疗机构培训学习过病案疾病编码的编码分类，医院病案首页信
息录入基本符合保存规范。
（五）开展处方点评，建立药物使用评价体系
我院药剂科每月开展点评门诊急诊处方各100张、出院病历30份，专项点评中药、辅助治疗药物。对点评结果通过书面形式反馈到各科室，落实整改措施；有药品不良反应分析报告，有改进措施。
全院药品网上采购率100%，并有优先使用基本药物，每月分析并开展培训，且系统有提示；基本药物销售额大于40%。
医院设有抗菌药物管理小组，每年召开4次会议，讨论抗菌药物使用与监测情况，对全院每年2次的细菌耐药情况分析，每季度监测抗菌药物使用情况并成分析报告，发现问题及时整改。
（六）加强医用耗材、一次性使用无菌器械管理
20XX年7月后我院严格执行省级高值医用耗材集中阳光采购，加强了高值、植入性耗材的管理，制度出入库、领用、审批、报废等制度，医务科还组织了关于植入性医疗器械的培训，对不良事件进行报告的人员与科室进行奖励。
（七）规范开展医院感染监测，提升医院感染管理信息化水平。
我院设有专职人员院感管理人员，按规范开展院感监测计划并记录，定期通报总结、对异常数据分析，监测数据对照临床进行追踪和分析、定期督促整改；监测内容以文件形式反馈到临床。
同时，我院也积极探索院感的信息系统支持，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节进行
控制。落实手卫生制度，重点患者有多重耐药菌监测并及时反馈，提出改进措施。我院感染的管理初步满足临床需求。
（八）加强输血管理
医院开展围手术期血液保护等输血技术的管理规定，如成立输血管理委员会监督全院的输血管理内容，并建立血库工作制度、人员岗位制度、交接班等制度保证输血技术的安全开展。通过建立环境监测、仪器设备管理及操作维护制度，保证储存血液与输血需要的相关设备处于正常运行状态，确保血液保护相关技术的开展。通过组织全院的输血知识培训，促进医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展输血工作。
20XX年我院无开展自体输血，无法达到自体输血率达到10%；异体输血量约为90800ML，与上年度用血量比较下降0.1%，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率；
我院的异体输血患者人均输血量约为575ML ，与上年度用血量相比为“零”增长。
我院目前未建立输血信息管理系统，正处于筹备阶段以及未建立区域内医院间的输血信息互联共享。检验科有血液库存管理制度包括血液的预订、接受核对、入库、储存、出库及库存预警等内容，并能完成血液的出入库记录完整率为100%；血液有效期内使用率为100%；用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整及库存预警方案实施有效。
血库有保证血液储存、运输符合国家相关冷链控制的标准和要求，做好冰箱温湿度的及时监控并配备冷链控制自动温控系统，确保血液制品的安全保存。
医院处方点评自查报告篇二：
根据《国家中医药管理局办公室、国家卫生计生委办公厅关于印发<全国医疗机构中药饮片管理专项检查方案>的通知》和省卫计委、省中医药局《关于印发<江苏省医疗机构中药饮片管理专项检查实施方案>的通知》要求，响应我市将组织开展全市医疗卫生机构中药饮片管理专项检查工作的号召，近期我院中药饮片质量管理领导小组对我院中药饮片的购进、保管、调配、煎煮、处方管理与点评等工作做了一次全面自查，现将自查情况报告如下：
一、我院中药饮片管理现状
1、成立了管理机构。我院成立了中药饮片质量管理领导小组，并由刘景宏院长亲自担任组长，从饮片的购进、保管、调配、煎煮处方管理与点评等方面进行严格管理，从而保证了中药饮片质量，保证了临床用药安全有效。
2、中药饮片采购验收管理情况。能严格按规定从具有《药品生产许可证》的中药饮片生产企业或具有《药品经营许可证》的中药饮片经营企业采购中药饮片。购入中药饮片时，能严格按照国家药品标准和省级药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，包括质量、规格、数量、包装、标签、合格证等均须符合要求，且每种中药饮片必须附药监部门的'质检报告，并由具有中级专业技术职称和饮片鉴别经验的人员负责中药饮片的验收并签字，方为合格，验收不合格绝不入库，从原头上杜绝了假冒伪劣药品进入我院。
3、中药饮片的储存、保管及养护。我院设立有独立的中药饮片库房，并有完善的通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、防盗等条件及设施，专人管理，每天检查。从而彻底防止了中药饮片发霉变质、变色、虫蛀、鼠侵等问题的发生。
4、中药饮片调剂管理。中药房调剂人员严格执行中药饮片调配管理制度，对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过《中华人民共和国药典》规定剂量等可能引起用药安全问题的处方坚决拒绝调配，并要求处方医生确认（双签字）或重新开具处方后方给予调配，对处方要求需先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法均能在服药袋上注明并给病人明确交代，检查中没有发现生虫、霉变、走油、变色及窜斗等现象。
5、中药饮片煎煮管理。我院煎药室配备有两台多功能自动煎药机，基本能满足浸泡、二煎、搅拌、先煎、后下等相关要求，建立有相对完善的中药煎药机操作规程和科学合理的中药汤剂煎煮流程，对注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤带水等特殊要求的中药饮片，均可按要求或医嘱操作，从而保证了中药饮片煎煮质量，确保用药安全有效。
二、存在问题
1、我院煎药室设备较少，只能保证患者对中药饮片煎煮的基本要求。同时由于中药房工作人员数量较少，未能发挥完善的工作效率。
2、我院处方点评工作小组人员专业方向限制，未能建立完善的中
药饮片处方专项点评制度，也未能顺利展开中药饮片处方点评相关工作。
三、整改措施
1、我院对中药房工作人员组成进行合理分配调整，保证能顺利完成中药饮片调剂、煎煮等相关工作，确保工作效率，保障病患用药的及时、安全与合理。
2、加强处方管理点评小组工作人员业务培训，及时建立完善的中药饮片处方专项点评制度，确保能顺利展开中药饮片处方点评相关工作。
在此次自查行动中，我们发现工作中仍然存在一些问题和不足，我单位将严格遵守药监部门要求，积极进行业务学习与自查工作，保障病人的用药合理与安全。
医院处方点评自查报告篇三：
5.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）
5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用（7分）
整改措施：我院专职临床药师2人，其中主管中药师1名。为促进中药合理使用加强了专业技术力量。
5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（7分）
整改措施：医院成立了处方点评小组，制定了处方点评制度，并定期实施处方点评，对点评结果在《医院简报》进行全院通报。
5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，并落实。（3分）
整改措施：医院制定了《合理用药考核方案》，将抗菌药物使用率、药占比、中药饮片占比纳入科室绩效考核，实行奖惩管理。
5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（6分）
整改措施：根据抗菌药物分级管理原则，对抗菌药物及临床医师、
药师进行分级管理，定期检查。
5.3.5抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。（8分）
整改措施：20XX年我院抗菌药物使用强度(DDD值)为26.57，门诊患者抗菌药物使用率为10.7%；住院患者抗菌药物使用率为40.57%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。今后继续加强Ⅰ类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。
二〇XX八月七日
一、综述
20XX 年度内，在公司推行“基础管理年”、全面推进战略导向管理体系的背景下，公司不断完善内部控制制度，逐步调整对控股子公司的管理模式，进一步改进了内部控制体系。
（1）公司内部控制的组织架构
公司已设立较为完善的组织控制架构，并制定了各层级之间的控制程序，保证董事会及高级管理人员下达的指令能够被严格执行。明确界定各部门、岗位的目标、职责和权限，建立了相应的制衡和监督机制，确保其在授权范围内履行职能。
（2）公司内部控制制度的建设情况
公司已建立信息披露事务管理、招标管理、财务管理、生产管理、投资管理、药品质量管理、内部审计、关联交易管理、行政管理、全面预算管理、采购供应管理、担保管理、合同管理、档案管理、固定资产管理、计算机及网络管理等专门管理制度。
（3）公司内部审计部门工作人员的配备情况
20XX 年，经公司董事会批准，公司正式设立审计部，使内部审计职能从原董事会秘书处的职能中独立出来，专门负责监督检查公司及下属企业的内部控制活动。作为公司的战略监控工具，审计部除了开展内部控制、经济效益、经济责任以及财务状况审计外，还介入招投标管理、二级企业资本性支出、投资兼并前的尽职调查业预算完成情况等事项。目前审计部共六人，部长一人，审计师两人，审计员三人，全部具有本科以上学历。
（4）20XX 年公司建立和完善内部控制所进行的重要活动、工作及成效
20XX 年6 月，公司董事会成立了审计委员会。审计部开始直接对审计委员会负责并汇报工作，为公司保证内部控制创造了更好的环境。公司修订了《三九医药股份有限公司招标管理制度》、《三九医药内部审计制度》，制定了《三九医药下属企业内部审计条例》、《三九医药下属企业管理办法》、《三九医药安全生产管理制度》、《安全生产应急预案》、《商标管理制度》、《三九医药股份有限公司信息发布系统管理制度》、《公文管理制度》等制度。20XX年，随着资产债务重组的完成，逐步加强对二级公司的管理控制，健全二级公司董事会等治理机构，通过业务指导、预算管理、绩效考核以及内部审计等工具来加强二级企业的管理。根据公司管理的需要，强化了内部审计职能。审计部进行了包括内控制度审计、资本性支出后续审计、清算审计、经济效益审计、工程决算审计、拟收购项目尽职调查等多种类型的审计工作，涉及公司本部及下属企业共11 家企业，审计项目12 项。出具审计报告后，向各下属企业下发《落实审计意见通知书》，要求各下属企业严格按照审计建议进行整改，并将整改步骤、时间和责任人上报，以促进被审单位对审计建议的落实。此外，审计部以参加现场会议、通讯方式等形式参与了公司本部及下属二级企业的各类项目招标共计58 个项目，确保了招标程序的规范。
二、重点控制活动
1、公司控股子公司控制结构及持股比例表
2、对控股子公司的管理控制情况20XX 年，根据《三九医药下属企业管理办法》，公司加强了对控股子公司在财务、投资、营销、供应、研发、人事行政管理等方面的控制，对下属企业生产和质检业务进行指导；通过委派董事、监事及重要高级管理人员的方式，对部分子公司的管理层进行了调整；统一对子公司经营责任人的薪酬管理，统一规范了各下属企业社会保险缴费标准，通过适当的方式对下属企业经营班子进行业绩考核。实现了对部分下属企业资金的集中管理；初步建立了下属企业法律风险监控制度。
3、公司关联交易的内部控制情况
公司制定了《关联交易管理办法》，对关联方、关联关系、关联交易价格、关联交易的批准权限、关联交易的回避与决策程序、对控股股东的特别限制、关联交易信息披露、法律责任做了明确的规定，保证了公司与关联方之间订立的关联交易合同符合公平、公开、公正的原则。报告期内发生的关联交易，公司均按照相关规定履行审批手续之后实施，不存在与《关联交易管理办法》、《公司章程》及其他规定不符的情况。
4、公司对外担保的内部控制情况
公司制定了《担保管理制度》，对公司及下属企业对外担保应遵守的规定、信息披露、审批程序、担保合同的签署及管理、责任追究等作了明确规定；《公司章程》明确了担保事项的审批权限，上述规定已得到有效执行。20XX 年度公司未新增对外担保事项，并积极寻求延续担保事项的解决方案，以控制对外担保风险。
5、公司募集资金使用的内部控制情况
公司募集资金的使用按照《招股说明书》约定的使用计划进行，对已经变更的使用项目，公司按照相关法规的规定履行了审批及信息披露手续。报告期内，公司变更了部分募集资金使用项目，将该部分募集资金用于新生产基地建设，该事项已于报告期内履行了相关审批及披露程序。
6、公司重大投资的内部控制情况
公司制定了《投资管理暂行办法》，对公司对外投资的'原则、程序、权限、对下属子公司的管理、投资管理部门职责等作了明确规定。《公司章程》明确了对外投资的审批权限，上述规定已得到有效执行。
7、公司信息披露的内部控制情况
公司已建立《信息披露事务管理制度》和《重大事项内部报告制度》，对公开信息披露和重大内部事项沟通进行全程控制。对照深交所《上市公司内部控制指引》的有关规定，公司对信息披露的内部控制严格、有效，报告期内，未有违反《上市公司内部控制指引》、公司《信息披露事务管理制度》和公司《重大事项内部报告制度》的情形发生。
三、问题及整改计划
1、公司内部控制存在的问题：
（1）对控股子公司的管理控制仍需进一步加强
（2）商标授权使用管理需进一步规范
2、整改计划：
（1）公司已初步建立了对子公司的较为有效的管理控制体系，对子公司的财务预算、投资决策、药品研发、市场营销、薪酬、绩效等进行管理或给与业务指导。为实现产业链的有效整合，公司在调整确定子公司的专业化定位后，仍需加强对子公司的管理，通过对计划、物流、采购等的整合，全面实施供应链管理；继续提高资金集中管理的范围，以及加强对资本性支出的内部审计和法律风险的监控。
（2）20XX 年，公司向三九集团购入了“999”及三九系列商标，开始逐步规范商标授权使用。20XX 年，公司将进一步强化商标管理和行政保护，确定并实施三九医药品牌发展战略。通过全面清理999 系列商标授权使用状况，重新确定授权使用999 商标产品目录，加强对子公司使用商标的管理。并通过司法途径打击商标专利侵权等不正当侵权行为。
四、公司内部控制情况的总体评价
公司已建立了内部控制管理体系，内部控制活动基本涵盖了所有营运环节，包括但不限于：销售及收款、采购及付款、固定资产管理、存货管理、资金管理、财务报告、信息披露、人力资源管理和信息系统管理等。上述内部控制体系及相关制度是依据《公司法》、《公司章程》和有关法律法规的规定，并结合公司自身的实际情况制定的，虽然仍存在一些不足，整体而言，公司内部控制是有效的。公司正在遵照《企业内部控制基本规范》及相关指引，进一步完善公司内控制度，
以提高经营管理水平和风险防范能力。
20XX年临床药学工作在医院领导的高度重视及临床各科室的大力支持下，通过临床药学工作人员的不懈努力，开展并完成了多项工作，汇报如下：
一、工作制度及文件
制定临床药学室工作制度、临床药师岗位职责、临床药学会诊制度等相关工作制度，并完善抗菌药物各项管理制度。
二、处方点评工作
(一)门诊处方点评
1.按照我院处方点评制度要求，每月随机抽取门诊处方100张进行点评，完成处方评价表，全年共完成1200张处方点评，处方评价表上报质控科并将不合理处方反馈至相关科室。
2.处方专项点评每月抽取不少于100张医保处方进行点评，全年共完成3702张处方点评，将不合理处方反馈至医保办。
(二)抗菌药物专项点评
1.门诊抗菌药物处方点评
每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方，不足50份处方的全部点评。全年共点评21591张抗菌药物处方，对点评结果进行分析总结，将点评结果上报质控科并将不合理处方反馈至相关科室。
2.抗菌药物医嘱点评
每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的.医嘱进行点评，每名医师不少于20份病历，不足20份病历的全部点评。全年共点评5008份病历的抗菌药物医嘱，对点评结果进行分析总结，将点评结果上报质控科并将不合理医嘱反馈至相关科室。
3.清洁手术病历点评
每月点评全院清洁手术病历，对围术期预防使用抗菌药物的合理性进行点评，点评要点为有无预防用药指征、预防用药时间、预防选择的品种、预防用药疗程是否合理，全年共点评清洁手术病历1402份。
三、每月完成对抗菌药物临床应用基本情况进行统计
1.门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例;
2.各门诊医生抗菌药物的使用率;
3.各临床科室抗菌药物使用率和使用强度;
4.全院清洁手术预防使用抗菌药物使用率、术前内预防用抗菌药物的比例及预防用抗菌药物的疗程;
5.各临床科室治疗性使用抗菌药物的微生物送检率、治疗性使用限制级抗菌药物的微生物送检率、治疗性使用特殊级抗菌药物的微生物送检率。
6.制定抗菌药物相关报表，协助计算机中心开发抗菌药物临床应用管理系统。
四、信息报送工作
1.每季度将我院抗菌药物使用情况报送病案室统计员。
2.根据国卫医医护便函[20XX]381号，完成国家卫生计生委抗菌药物临床应用管理数据上报系统20XX年的数据上报工作。
五、不良反应报告与监测工作
1.完善我院药品不良反应报告制度，20XX年共收集上报55例药品不良反应。
2.不定期将食品药品监管总局网站公布的国家药品不良反应信息通报及药物警戒快讯刊登在《医院药讯》，上传到医院工作站供临床科室参考。
六、撰写《医院药讯》
每季度撰写1期《医院药讯》，内容包括医院用药信息、处方点评结果、国家药品不良反应信息通报、药物警戒快讯及新药说明书等方面。全年共撰写4期《医院药讯》。
七、参与临床药物治疗工作
1.临床药师分别在儿童重症监护、儿内科及新生儿重症监护和临床医生一起参与查房，并完成查房记录及重点病例的药历书写工作。
2.应临床科室邀请，全年共完成104例疑难重症病例的会诊工作。
3.负责临床科室医护人员的用药咨询工作。
4.完成部分诊疗指南及相关专家共识的学习。
5.给临床科室讲课一次。
八、质检工作
负责医院制剂及部分消毒制剂的检验工作，全年共完成医院制剂检验17例次、戊二醛消毒液浓度监测8例次、医用酒精浓度监测12例次。
九、参与药品质控
每月参与对药剂科和临床科室常备药品及精神毒麻药品的质量督查工作。
十、完成临床药学、制剂室及药库的日常考勤工作。
十一、临床药学工作中存在的不足
尽管临床药学工作取得了一定的成绩和进步，但仍有一些项目未能开展运行起来，与三级甲等医院评审要求及国家重点学科要求还有很大差距,仍需要进一步完善工作内容。
