如何做好护理文书书写的质量控制工作
护理文书书写的要求是什么，那就控制什么
如书写的正确性，那么校对很重要。
如书写的规范漂亮或字体有要求的话，事先应该将规范宣贯，练习，熟练了才正式工作。
护理文书书写质量考核标准怎样写
核内容具体可分为工作绩效指标考核和行为指标考核两种。
1、工作绩效指标考核：占考核总分的60％。
根据业务部当月销售任务完成情况进行打分。
计算方法：当月实际完成业绩／当月计划销售任务×60％＝当月业绩考核得分。
业务人员每月必须做工作总结和工作计划，其内容所相辅相成的，并与工作绩效考核指标的计算方法挂钩。
2、行为指标考核：占考核总分的40％。
主要是对员工工作过程和日常综合表现的评价。
主要的考核指标为作息考勤、办公纪律、团队意识、职业素质4个方面进行考核，每项指标的分值为10分。
行为考核内容评分一律为0－10分（考核成绩优秀最高为10分，不能达到要求的最低评定为5分），考核人需按照下属人员的实际工作完成情况及表现给予分数。
（考核表略：） 7、考核形式 1、各类考核形式有： 1）、自我评定与总结； 2）、部门考核必须与被考核者进行面谈，以保证考核结果的公证性。
3）、直接由上级评定。
2、各类考核方法有： 1）、查询记录。
对部门员工每天业务工作登记表、出勤情况进行整理统计； 2）、书面报告。
市场部各员工所提供的总结、计划报告。
3）、所有考核办法最终反映在考核表上。
（考核表略：） 8、考核程序 1、按照考核办法，市场部所有员工均参加绩效考核，并提交书面总结和评定。
2、市场部经理通过与业务人员进行面谈，对直属人员的工作绩效指标进行评核打分。
3、市场部经理根据业务部员工的各项行为指标进行打分。
4、业务部所有人员的绩效考核结果均由人事总监签字确认，否则为无效考核。
9、考核结果与考核工资 1、考核结果应向本人公开，并留存于员工档案。
2、考核结果所具有的效力： 1）、决定员工职位、或薪酬升降的依据。
2）、市场部人员每月绩效工资及专项奖励于考核结果挂钩，为参加考核不发放该项工资。
3）、决定对员工的奖惩、解聘、续约和晋升。
3、考核工资计算 考核评定结果为A优秀（80－100分）、B合格（60－79分）、C较差（60分以下）三个类别，并于员工当月基本工资挂钩。
计算方法为：实际考核得分×
％×基本工资＝考核绩效工资。
4、员工的年度考核以月度考核为基础，直接由上级给出综合判断，综合判断结果将与员工的年底奖金挂钩。
5、年度考核结果为较差的，予以调整岗位和薪酬或解聘。
6、月度、年度考核时凡有下列情况之一者，其考核得不到优秀： 1）、请假合计天数超过人事规定的请假天数者； 2）、有旷工记录者； 3）、本年度受过警告以上处分者。
10、试用考核 1、市场部新员工试用期至少1个月，最长不超过3个月，特殊情况由总经理批准。
2、试用人员一律参与绩效考核管理，试用届满根据考核结果决定是否正式录用。
3、对试用优秀者，可推荐提前转正。
4、本项考核由试用人员直属部门经理会同行政人事部考核。
11、考核申诉 对考核结果存有异议者，可在考核结果公布一周内提交书面报告只至人
护理文书书写基本规范
护理文书书写的意义［1，2］ 2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。
从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。
在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
护理文书质量检查评分表
护理文书书写质量评分表姓名：科别：床号：住院号：第一诊断：项目｜项目标准｜缺陷内容｜扣分｜标准｜扣分｜体温单｜20分｜1. 项目完整，准确，版面整洁｜2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改｜3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写｜4. 清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识｜楣栏项目、页码填写不完整｜0.5\\\/项｜40℃线以上，35℃线以下内容不完整｜0.5\\\/处｜添画数据与实际不符｜1\\\/处｜标识内容未在体温单上填写｜0.5\\\/处｜体温、脉搏等未按要求填写｜1\\\/处｜住院周数未按要求填写，无标记者｜0.5｜药物过敏试验未记录｜1\\\/项｜医嘱单｜10分｜1. 签名及时、准确、清楚、有执行时间｜2. 有执行者签名且签名清晰可辨认｜执行时间漏写，药物过敏试验结果漏填｜1\\\/处｜页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改｜0.5\\\/处｜护理｜记录单｜60分｜1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致｜2. 楣栏填写完整｜3. 首次护理记录入院后8小时内完成｜4. 病程护理记录具有连续性｜5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等｜6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化｜7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等｜8. 病情稳定患者每周记
护理文书书写原则
中健医学一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
护理文书包括什么
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书书写规范护理部史蜀媛2017年10月仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL一、概念临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书包括体温单医嘱单护理记录单手术清点记录单仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL二、护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反
