简述护理文书书写的重要意义
护理文书书写的意义［1，2］ 2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。
从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。
在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
护理文书书写基本规范
护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：1.客观、真实、准确、及时、完整2.蓝黑墨水书写3.中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4.按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师姓名\\\/学生姓名5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。
“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页2.记录方式：人工记录电脑记录••要求：•手术护理记录样例•（
护理文书如何书写
中健医学一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
二、护理病历书写的主要内容2.3.(3)(4)②(6)②（2.4.
护理文件书写业务学习记录
护理业务学习记录时间：主讲人：参加人员：内容：褥疮的概念褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡.褥疮（又名压迫性溃疡）,褥疮是多种因素相互作用的结果.建议中医中药外敷治疗.用邱氏中医传统外科膏药内加生肌丹帖敷可以活血化瘀、提毒外出、祛腐生肌、清热解毒；清除坏死组织，杀菌消炎.迅速改善创面周围组织的微循环，增快局部血流，促进残存上皮细胞组织快速生长.祛腐生肌.对糖尿病足及其他各种原因引起的皮肤溃烂、褥疮、骨髓炎溃烂、结核病溃烂、脉管炎溃烂等疾病疗效奇特，对患者肝、胃、肾脏等功能无任何损伤，其疗效高、无副作用.护理业务学习记录时间：主讲人：参加人员：内容：褥疮的分期淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应处理重点：防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。
护理：用依据高的软膏使用方法涂抹。
褥疮的分期-炎性浸润期（水疱期）二；炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收，大水疱用无菌注射器抽出泡内液体(不必剪去表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。
处理重点是：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌
什么叫护理文书
一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
（五）病重（病危）患者护理记录。
病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
护理文书书写规范及要求(最新版)
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书书写规范护理部史蜀媛2017年10月仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL一、概念临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书包括体温单医嘱单护理记录单手术清点记录单仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL二、护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。
仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反
