三级医院评审自评报告书
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A 医 院 基 本 情 况｜A1床位与建筑｜A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况）｜A1—2建筑设施｜A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）｜A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）｜A2任务｜A2—1医疗任务｜A2—1—1服务范围｜A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）｜A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为｜
三级医院评审要求的护理记录本有哪些?
三级综合医院评审标准实施细则第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准｜评审要点｜1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
｜1.1.1.1｜医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
｜【C】｜1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
｜（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。
｜（2）开放床位与病房护士之比1∶0.4。
｜（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
｜【B】符合“C”，并｜1.临床科室主任具有正高职称＞90%。
｜2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
｜3.平均住院日≤12天。
｜4.保持适宜的床位使用率≤93%。
｜5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
｜【A】符合“B”，并｜医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
｜1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
｜1.1.2.1｜主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
｜【C】｜1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
｜2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
｜3.重症医学床位数占医院总
三级综合医院评审护理组评审流程
三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求,从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
2邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。
评审办根据省卫生厅专家组检
2019三级综合医院评审标准细则
2019三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准细则（2019年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2019年版）》（卫医管发〔2019〕33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2019年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带★为核心条目，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带☆标记的指标，为特定（单）病种之核心指标，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目为保持医院
三级医院的医疗评审委员会
护理应知应会一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些
（1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
（2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。
（3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（4）传染病处置流程知晓率100%。
（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。
（6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
（7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
（8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。
（9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
每百张床位年报告≥20件。
（10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。
护理人员知晓率100%。
二、医院宗旨、医院愿景、医院院训的内容医院宗旨：大医精诚、关爱生命。
医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。
2.3.2.637（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。
口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再
