VTE防治及护理
静脉血栓栓塞症的预防及护理干部健康科金安岳基本概念深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。
常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。
上肢深静脉血栓较少见，血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
静脉血流缓慢血管内膜损伤血液高凝状态住院患者发生VTE的风险极高患者人群DVT发生率%卒中30-60%急性心肌梗塞5-35%充血性心衰＞12%普外科15-40%髋，膝关节成形术，髋关节骨折40-60%手术严重创伤者40-80%脊髓损伤60-80%危重患者10-80%VTE风险评估表风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危＜10%2中危10-20%3-4高危20-40%早期活动药物预防或物理预防药物预防和\\\/或物理预防≥5极高危DVT发生率40-80%死药物预防和物理预亡率1-5%防VTE风险评估流程医生医嘱：VTE风险评估护士采用VTE风险评估表，评估风险等级：高危、极高危医生医嘱：双下肢深静脉B超护士收费：症状自评量表患者VTE风险等级符合病期，无深静脉血栓，医嘱开出：气压治疗bid常规行双下肢深静脉B超检查，确定无深静脉血栓。
简易版宣教单预防下肢深静脉血栓形成的宣教长期卧床的病人是下肢深静脉血栓形成的高发人群，需采取积极的预防措施，以降低其发生率。
（1）卧床期间要定时更换体位，每
什么是下腔静脉滤器置入术
深静脉血栓（DVT）形成发生率有上升的趋势。
下腔静脉滤器(inferior caval filtration)置入术的目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓，预防PE（PE）[1]。
然而我们在考虑置入滤器时，必须切记滤器不能预防下肢DVT，也不能提高药物治疗DVT的疗效[2]。
为此我们需要熟悉下腔静脉滤器置入术的指征和利弊。
1 腔静脉滤器的选择早期使用的滤器为Mobin-Ubbin伞式滤器，目前广泛应用的滤器包括Greenfield滤器、Vena Tech滤器、Bird's-Nest滤器、Simon Nitinol滤器等，而以各种改良的Greenfield滤器应用最普遍[3-7]。
按使用方法，分为永久性滤器、临时性滤器和可回收性滤器。
永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要取出。
实际上滤器置入久了，会出现很多并发症（移位、下腔静脉阻塞等），失去其应有的价值。
临时性滤器用于短期置入，一般在10-15天后取出，缺点是难以达到DVT治疗的目的。
可回收滤器可以不借助连接装置而自身稳定于下腔静脉，目前的“可回收”时间窗只能在滤器与静脉壁连接处完全上皮化后很短时间内才能实现，超过该时间后，可以按永久性滤器保留。
良好的滤器应具备以下特点：（1）滤过抓取血栓效率高、滤器的综合小（对血流阻力低）；（2）容易释放；（3）好；（4）弹性好，抗腐蚀性好；（5）致栓性小、无促凝血作用；（6）非铁磁性；（7）可回收性好；（8）维持腔静脉完全开放，置入后不再发生PE；（9）不损伤下腔静脉，不会移位。
不同的滤器有不同的置入途径，应按厂家要求的途径操作。
除了鸟巢滤器（Bird's Nest IVC Filter）以外普通滤器只适合直径28mm以下的腔静脉。
3%的病人下腔静脉大于28mm，但小于48mm，这时可选用鸟巢或双侧骼静脉同时置入滤器，虽然这种骼静脉双滤器技术有临床意义，但它的阻塞率比腔静脉内滤器要高。
从操作技术及费用来看，鸟巢似乎更可取。
建议给年轻人置入临时滤器，小儿不要置入永久滤器。
2腔静脉滤器置入指征（表1） [1,2] 表1腔静脉滤器的置入指征绝对指征（确诊为DVT）1抗凝禁忌VTE病人，如颅内出血，大手术后等； 2抗凝出现严重并发症(如出血病人需要终止抗凝治疗)；3.抗凝无效：尽管抗凝足够，依然反复出现急性或慢性反复发作；难以达到或维持抗凝的治疗效果；4抗凝治疗时仍然有大面积PE发生。
相对指征1. 髂静脉腔静脉DVT2. 髂股静脉血栓近心段大的（超过5cm以上）游离漂浮的DVT3. 手术取栓或经导管溶栓前；4. 溶栓或取栓术治疗大面积PE5. 溶栓动脉内膜剥脱术治疗慢性PE6. 溶栓治疗髂静脉下腔静脉DVT7. 静脉血栓差8. 服用药物抗凝的医从性差9. 药物抗凝的并发症风险大（ 如共济失调，频繁摔倒）10 脓毒性肺栓塞；严重心肺血管疾病或肺动脉床闭塞超过50%的高危病人。
在肾静脉开口以上置入腔静脉滤器的指征包括(1）肾静脉内血栓；(2）下腔静脉血栓扩展超过肾静脉水平；(3）已置入滤器后出现肺动脉反复栓塞；(4）生殖静脉血栓病变引起肺栓塞。
如果已发生PE，不论有无抗凝治疗，均应置入滤器。
静脉血栓形成性病变易累及股、腘静脉、髂静脉或下腔静脉， 此时25-77%的病人不能行抗凝治疗，主要因为抗凝导致一些有共存疾病的病人，如、潜血试验阳性者、近期有手术病史（尤其是眼、脑及脊髓手术史）、血友病等，发生出血等严重并发症。
已患有PE、深静脉血栓性病变又不能抗凝治疗者是置入滤器的适应症。
创伤病人发生DVT的风险高，细菌感染性静脉炎症易导致PE，伴有下肢静脉栓塞的转移肿瘤或伴有PE者进行抗凝治疗的并发症发生率很高，Moore报告有25%发生出血或死亡。
即使充分抗凝治疗也会有19%再次发生PE，Cohen等报告41例此类病案，预防性置入滤器后无一例发生出血并发症，只有1例（2.4%）发生了致命性的PE。
显示，被Greenfield过滤器过滤到的细菌栓子可经全身抗菌治疗杀灭，其死亡率和并发症明显低于单纯下腔静脉结扎术。
3 禁忌症 局限于膝关节以下的DVT不需要置入滤器。
对于年轻病人最好不置入滤器，至少不用永久性滤器。
腔静脉滤器置入技术几乎没有绝对的禁忌症，检查病人出是应用前的主要指标。
如果采用颈静脉途径，术后病人半卧位，减低静脉中心压以帮助止血。
需要做检查者，应选择非磁铁性滤器，如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter。
4 临时性腔静脉滤器4.1分类临时性滤器可分为两大类：（1）限制型滤器（Tethered Filter）：指带有特定的附属导管或导丝，回收时一并拉出体外；(2）非限制型滤器：没有附属-限制 装置，待回收时重新置入器械将滤器套住，然后回收。
4.2 临时性腔静脉滤器的使用指征血栓形成或其引起肺栓塞的风险需要临时的滤器，如头颅、骨盆和脊髓多发伤病人有DVT或PE需要手术，术前需要停止抗凝药物；需要大手术，而大手术后病人可能发生DVT和PE的风险高；大面积的肺栓塞开始抗凝或溶栓治疗;下肢VTE合并肿瘤病人长期LMWH治疗5-10% 有复发性VTE， 其中5-10%的病人有出血风险，对于此类病人可以应用临时滤器[1]。
4.3 滤器取出的指征肺栓塞的风险变小，病人抗凝疗效满意或度过了肺栓塞形成的危险期。
长期抗凝有出血的风险，如果病人不需要治疗静脉血栓，为了避免终生抗凝，有必要取出滤器。
病人预防性的用药如或华法令预防DVT或PE，已经恢复正常生活；无肺栓塞的风险；既往有DVT\\\/PE，病人完全抗凝，病情稳定，做排除DVT发展;病人同意取出滤器。
5 腔静脉滤器的疗效分析仅有一份随机前瞻性的临床研究下肢近段血栓2年和8年的效果，滤器预防PE的优势。
因复发性的静脉血栓的升高所抵消，在死亡率方面无差异。
有趣的是滤器不增加血栓后综合征的发生几率[2]。
随机研究随访8年，发现腔静脉滤器减少PE的发生，但增加了DVT的发生率，对于生存无益处[2,3]。
导管溶栓时不置入滤器并未增加PE的发生危险。
Protact CD报告用导管溶栓治疗69例DVT病人，治疗时未植入预防性滤器， 平均随访2.1年（1-8年）无1例PE发生。
Ogawa T 报告24例前瞻性的非随机对照研究中，10例采用单纯导管溶栓治疗，另14例安置腔静脉临时滤器后采用导管溶栓和间歇充气加压治疗，随访6-36个月，全部病人无PE发生。
在导管溶栓过程中，不常规使用腔静脉滤器，因为溶栓时继发性PE 不常见。
滤器置放2年后DVT复发率明显的高于不置入滤器的病人，滤器置放无显著的生存优势。
早期（12天内） 生存率高的优势在2年时消失。
滤器可能防止2-4%的症状性PE，不足2%的致命性PE；有研究提示滤器的保护作用并不优于抗凝本身。
滤器本身不能抑制血栓的进一步增长，置入滤器病人需要长期抗凝[4]。
多数回顾性的报告指出置入滤器时 DVT的严重程度导致慢性静脉功能不全的发生率的高低。
上腔静脉滤器的远期效果有待观察。
几乎无证据支持滤器降低PE引起的死亡率，尽管多数人普遍认为如此。
滤器的初始目的是预防PE。
如果置入滤器的病人出现复发性PE，需要判断病人是否抗凝治疗足够；如果病人不能抗凝需要评估PE的来源。
滤器置放后出现PE，但是无下肢DVT，需要考虑血栓的其他来源。
不能抗凝的病人在肾静脉上方置入滤器可以预防来源于肾脏静脉或生殖静脉的栓子，上腔静脉置入滤器可以预防来源于上肢静脉的DVT。
滤器的血栓柱塞可能是捕获许多原位生长的血栓。
大多数病人无症状。
如无禁忌，需要抗凝、溶栓。
抬高下肢和穿戴弹力袜有效。
滤器置放后腔静脉或髂股静脉的血栓会引起动脉缺血。
这多发生在高凝状态病人。
复发性DVT和继发的症状性的慢性静脉功能不全是滤器置入术的并发症。
6 腔静脉滤器的并发症腔静脉滤器置入后腔静脉维持通畅率为90%左右，PE复发率低于10%。
至今尚未见多中心随机的前瞻性研究。
滤器的副作用包括滤器阻塞、游走、折断、穿透和感染。
6.1 PE复发腔静脉滤器绝不是肺栓塞的保护伞，文献报告发生率1.5%-5%, 滤器植入后发生无症状的PE高于有症状的PE，滤器不能阻拦小的栓子。
英国多中心回顾性研究报告[5]516例腔静脉滤器置入后，发生下腔静脉阻塞1.2%，PE 0.8%。
仅32%的临时滤器回收，60% 未考虑回收，8% 回收失败，回收滤器引发的PE为1%。
美国Nazzal M 报告 [6]400例腔静脉滤器置放后1.5%病人发生PE。
6.2 下腔静脉血栓形成血栓形成和下腔静脉阻塞：滤器本身构成血栓形成的来源,永久滤器增加下肢DVT的风险[7,8]。
滤器内血栓形成发生率0-28%，血栓形成逐步扩展可阻塞下腔静脉。
首家前瞻性随机（ 2006-2008 年）分组研究156例病人[9]，84例病人接受Greenfild滤器、72例接受TrapEase滤器，平均随访12个月，有症状的下腔静脉血栓发生率TrapEase组显著高于Greenfield组（P=0.019），总死亡率42.3%（66例），30天死亡率13.5%（21例中，10例置入 TrapEase, 11例置入 Greenfield）。
ATHANASOULIS等[10]26年内为1731例病人植入1765枚下腔静脉滤器，下腔静脉血栓形成发生率为2.7%，各种滤器的血栓发生率分别为:SNF为 2.0% 、TGF为0.7%、BNF（BIRD's Nest Filter）为 0.4%;THOMAS等报道下腔静脉血栓形成发生率为3.6%～ 11.2% 。
穿刺部位血栓形成2-35%（10-41%）。
颈部穿刺部位血栓形成，严重者可经颈静脉向颅内静脉窦扩展。
6.3 滤器移位（大多向头侧移位），滤器断裂、植入过程中导丝嵌顿。
下腔静脉损伤，并可以累及相关器官（主动脉、十二指肠、肝脏、门静脉等）， 动静脉瘘等。
7 不可忽视的认识误区目前的问题是缺乏客观的评估下腔静脉滤器价值的科学的临床资料，前瞻性的滤器应用的临床研究资料少见，临床上对于滤器的应用不规范。
对于滤器置入后的抗凝溶栓措施重视不够，导致一些病人复发或治疗不彻底。
置入滤器并不能预防全部的PE。
有的医生误认为植入滤器后可以永久的预防全部PE的发生,然而置入滤器时的技术问题或差错会引起意外不良后果。
DVT病人发生致命性的PE的比例很小，大多数是非致命性的或无症状的PE。
对于血栓性患者在无禁忌时首选抗凝为主要治疗措施，植入滤器不应作为常规措施，滤器植入后必须同时抗凝和溶栓治疗，如应用低分子肝素、尿激酶、华法令等，定期检测INR值。
滤器植入后不予以抗凝或溶栓是错误的。
深静脉血栓导管溶栓并不是下腔静脉滤器置入预防PE的必要条件。
导管溶栓时，需要根据病人的具体病情，决定是否需要置入滤器。
导管溶栓在多数情况下即时发生肺栓塞，也是小面积的肺栓塞，而置入滤器不能预防小面积的肺栓塞。
DVT和PE发生率高，滤器能有效地避免部分病人PE的发生。
与单纯的抗凝治疗相比，腔静脉滤器置入的远期并发症如下腔静脉栓塞和DVT 发生机率高。
腔静脉滤器应作为VTE治疗的重要辅助成分，应告知病人及其家属腔静脉滤器的利弊。
详解Caprini评估表
1. 什么是遗传性心血管疾病心血管疾病目前是中国人健康的头号杀手，每年夺走将近300万人的生命，占我国人口总死亡率的34.3%（城市）及32.9%（农村），且呈逐年上升趋势。
其中，一类具有极高遗传比率的心血管疾病被称为遗传性心血管疾病。
该类疾病的发病由基因突变所导致，具有很高的遗传比率，会伴随基因在家族中广泛传递，极大威胁着整个家族的身体健康。
目前，基因突变至少造成中国1,000万人患遗传性心血管疾病。
该类疾病隐匿性强，疾病危险潜伏在身体中，要经过几年、十几年甚至几十年才能出现明显症状。
一旦发病，临床表现异常凶险，如猝死、恶性心律失常、心力衰竭、主动脉破裂等。
以往由于缺乏早期诊断手段，发病时通常已到疾病后期，很难挽救，所以被认为是不治之症。
如果可以早期确诊，临床医生对于该类疾病预防及治疗的手段及经验已经非常的丰富。
近年来，随着科学技术特别是基因技术的不断发展，基因组医学为这些“不治之症”带来了希望。
利用最先进的基因检测技术，我们已可以从基因水平对遗传性心血管疾病进行早期准确的基因诊断。
2. 为什么可以通过基因检测做到100%准确诊断该类疾病都是属于典型的“单基因遗传性疾病”。
单基因遗传性疾病是指只要任一与其相关的致病基因发生突变，该疾病的发生将不可避免，也就是会100%发病。
在此前提下，通过检测与某种单基因遗传性疾病相关的所有已知致病基因，一旦发现致病基因突变，就可以对疾病进行准确诊断。
3. 谁适合做这项检测该项检测特别适合于如下人群：l 正常人群中的健康体检，特别是：n 从事高强度脑力劳动的职场白领；n 有巨大工作压力的社会精英；n 从事田径、足球等剧烈体育运动项目的年轻人；l 有家族病史、或家族成员曾发生过50岁以下心源性猝死；l 有不明原因晕厥史、或有类似疑似症状；l 关注下一代健康的人群，进行孕前、产前筛查；l 新生儿的健康筛查；l 关注个人及家族身体健康的成功人士；l 对健康服务有特别需求高端人群。
4. 该检测都检查哪些疾病此基因诊断产品主要针对如下29种遗传性心血管疾病进行准确的基因诊断：疾病类别疾病名称遗传性心肌病肥厚型心肌病扩张型心肌病左室致密化不全右室发育不良心肌病遗传性心律失常Brugada综合症恶化性家族性心脏传导阻滞长QT间期综合症短QT间期综合症病窦综合症婴儿猝死综合症家族性心室颤动家族性心房颤动儿茶酚胺敏感性多形性室性心律失常遗传性大血管疾病马凡氏综合症孤立性主动脉瓣上狭窄Loeys-Dietzs综合症家族性胸主动脉瘤\\\/主动脉夹层遗传性高血压原发性低肾素高血压嗜铬细胞瘤先天性心脏病先天性房间隔缺损先天性房室间隔缺损TRAP综合症Darsun综合症Holt-Oram综合症先天性大动脉转位法乐氏四联症遗传性代谢性疾病糖原贮积病FABRY病先天性血脂异常检测涵盖了与上述疾病相关的所有已知的共约142个基因的2400个表达区域，包含致病相关约45万个位点的基因信息。
5. 通过检测可以达到什么目的现在，对于该类疾病的预防及治疗手段及经验已经非常丰富，反而常常使该类疾病面临着“有治无诊”的尴尬境地。
对发病率高、遗传比率高、临床表现凶险、死亡风险大、预后差的遗传性心血管疾病，早期诊断是关键，早诊就能早治，就能避免由该类疾病导致的各种恶性后果的发生，挽救被检测者及其他家族成员宝贵的生命。
但是遗憾的是，现在广泛应用的各种传统检测方法都无法对该类疾病做出准确的早期诊断。
该项检测从根本上解决了这一问题：通过在基因层面的检测即可100%进行确诊。
在通过基因诊断进行确诊后，可以指导被检测者进行早期干预治疗；同时，可以通过筛查患者家族其他成员，明确家族中其他致病基因携带者，在家族中彻底消除这类疾病带来的危险。
三级预防的内容
vteabbr.vertical tube evaporator 立管式蒸发器，垂直管道蒸发器（用于从海水制造淡水）; vicarious trial-and-error 替代性反复试验（法）;
