镇静药物有哪些
ICU常静药物的药理学特 1.苯二氮卓类：苯二氮卓增强γ氨基丁酸（GABA）能神经传递功能和突触效应，抑制中脑网状结构对皮层的激醒，抑制边缘系统神经元活动，产生剂量相关的催眠
抗焦虑抗惊厥及顺行性遗忘作用，无镇痛作用，使用个体差异较大，经肝肾代谢，长时间应用可引起蓄积，对血流动力学有一定影响。
地西泮具有抗焦虑和抗惊厥作用，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。
静脉注射可引起注射部位疼痛。
单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁动患者治疗。
其代谢产物去甲基西泮和奥沙西泮有类似地西泮的药理活性，半衰期长达20~50h,反复用药易引起体内蓄积，负荷剂量为5~10mg。
咪达唑仑为水溶性苯二氮卓类衍生物，作用强度是地西泮的2~3倍。
起效快，2~4min达中枢峰效应，半衰期1.5~3.5h,大剂量对呼吸血压抑制明显。
其代谢产物α-羟基咪达唑仑具有药理活性，特别在肾功能不全的患者中易蓄积，临床一般短期使用（<72h），否则难以预测清醒和拔管时间。
常用负荷剂量为0.01~0.05mg\\\/kg,维持剂量为0.02~0.1mg\\\/（kg·h）。
劳拉西泮目前在国内应用不多。
国外常用于ICU的长期镇静，起效慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。
对呼吸及血压影响较小，易蓄积，长时间应用其溶剂丙二醇可引起急性肾小管坏死代谢性酸中毒高渗透压状态。
2.非苯二氮卓类：丙泊酚为γ受体激动剂，起效快，半衰期短，大剂量应用丙泊酚时对呼吸及心血管抑制作用明显，可减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧耗代谢率。
短期使用无明显蓄积作用，长期使用可致周围组织饱和，延长作用时间。
常用负荷剂量为1~3mg\\\/kg,维持剂量0.5~4mg\\\/（kg·h）。
长期或大量使用后需监测甘油三酯水平，并考虑其在营养支持中提供的能量。
丙泊酚输注综合征（propofol infusion syn-drome,PRIS）是最新被认识的与丙泊酚相关的严重不良反应，一般指长时间大剂量丙泊酚输注后引起的代谢性酸中毒。
高脂血症和心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的临床综合征。
目前发现还有横纹肌溶解、高钾血症、肾衰竭、难治性心律失常、肝脏脂肪浸润、肝衰竭等。
具体病理生理机制尚不清楚，但共同结局是心血管系统衰竭。
PRIS一旦发展，缺乏特异性治疗手段，其对液体治疗及血管活性药物不敏感。
血液透析治疗可有效改善酸中毒和脂质代谢，综合其他支持治疗有望扭转PRIS的进展。
目前认为控制丙泊酚的输注速度和剂量对预防PRIS的发生尤其重要，尽量避免连续48h输注丙泊酚大于4mg\\\/（kg·h），一旦怀疑可能发生PRIS,应立即停用丙泊酚，改用其他镇静药物。
右美托嘧啶为高选择性α2受体激动剂，作用于中枢神经系统蓝斑部位，抑制去甲肾上腺素分泌从而发挥镇静和镇痛作用。
经肝脏代谢，肝功不全患者其半衰期会延长。
快速推注可出现低血压、高血压、心动过缓和窦性停搏。
低血压和抗交感作用有关，高血压的发生和药物与外周血管平滑肌α2β受体作用有关。
因其兼具镇静与镇痛双重作用，对呼吸抑制作用弱，安全性较高，越来越多的医师选择其用于ICU患者的镇静。
常用负荷剂量为1μg\\\/kg,维持剂量为0.2~0.7μg\\\/（kg·h）。
镇痛药分类
在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。
镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆。
3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。
4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。
镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
推荐意见 2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。
(E 级)推荐意见 3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。
(E 级)以上是来自镇痛镇静指南的内容，根据你患者的症状结合其中的目的、所选用的药物及Ramsay评分或Riker镇静和躁动评分一起记录，同时须注意反应出每日崔醒计划的情况。
los 镇静评分标准
药中包括具有镇痛作用的药物，也包括具有镇静作用的，反过来，镇痛药和镇静药也不一定都是麻醉药。
所谓麻醉药，是临床麻醉中使用的药物，根据作用分为镇静催眠类、镇痛类、肌肉松弛剂和辅助用药，前三类一般是传统意义上的“麻醉药”。
这些药物都是作用于中枢或者外周神经，起到在外科手术或者其他医疗手段中，使患者保持对疼痛等有害刺激没有反应、消除有害反射、消除意识和记忆，以及保持肌肉松弛等，而辅助用药的作用更为广泛，包括抑制腺体分泌、防止气道反应、调整循环和维持血流动力学稳定，以及急救、抢救等等。
详细点说，临床上使用的镇痛药分为很多种，有些我们日常也能用到，比如非甾体抗炎药，或者某些中成药，这些药物并不算是麻醉药，而现在临床常用的镇痛药一般是阿片类，比如芬太尼，非阿片类的主要是曲马多。
镇静药临床常用的是苯二氮卓类，比如咪达唑仑，但最常用的是新型的短效镇静药物丙泊酚。
除此之外，很多麻醉药，特别是临床常用的吸入类麻醉剂，都是同时具有镇痛和镇静作用的，比如氯胺酮、异氟烷、七氟烷等等。
镇静镇痛的理想状态
恰当的镇静对外科是非常有益的，这一观念越来越为广大医务工作者所接受。
然而，对的镇静存在一些误区，如医生对镇静持怀疑态度，或使用时存在镇静不够、镇静过度的现象。
本文对加强监护病房（neurosurgicalintensivecareunit，NICU）使用的指征、镇静后评估以及合理选择镇静药物等问题进行综述。
什么是ramsay评分
催眠药和镇静药 恰当的镇静对外科危重病人是非常有益的，这一观念越来越为广大医务工作者所接受。
然而，对神经外科危重病人的镇静存在一些误区，如医生对镇静持怀疑态度，或使用镇静剂时存在镇静不够、镇静过度的现象。
本文对神经外科加强监护病房（neurosurgicalintensivecareunit，NICU）使用镇静剂的指征、镇静后评估以及合理选择镇静药物等问题进行综述。
1NICU应用镇静剂的必要性 尽管综合加强监护病房（intensivecareunit，ICU）及其他专科ICU在镇静剂的使用上已相对规范化[1]，NICU对镇静剂的使用一直持非常谨慎的态度，特别是对围手术期病人镇静剂的使用。
危重症学会（societyofcriticalcaremedicine，SCCM）2002指南有关短期镇静的研究中，收集了9篇相关文献，其中5篇将神经疾病病人排除在外。
NICU拒绝使用镇静剂的理由包括：①镇静剂加深病人的意识状态，影响对病情的正确判断。
②使用镇静剂容易掩盖病情，对术后颅内出血不便观察，延误治疗。
③镇静剂存在副作用，特别是对呼吸、循环存在抑制作用。
④长期以来镇静剂的使用不规范，影响了镇静效果，使得神经外科医生对镇静剂使用的信心受到影响。
⑤部分镇静剂导致瞳孔变化，影响医护人员对病情的观察等。
然而，NICU不使用及不规范使用镇静剂，病人躁动可能引起严重的后果：①血压、颅内压增高，心率增加，围手术期病人脑出血的危险性和心血管系统的并发症随之增加。
②降低脑灌注压，减慢脑血流，影响病人预后。
③意外拔除气管导管、胃管、动脉或静脉导管等治疗性导管。
④机械通气时人机对抗。
⑤激素异常分泌，内环境紊乱，并使氧耗增加等。
NICU应用镇静剂的必要性已经得到重视[2~5]，有必要明确和强调NICU使用镇静剂的适应证，合理使用镇静剂，尽量减少镇静剂导致的不良反应。
2适应证 对于神经外科危重病人而言，传统的镇静剂使用指征是：躁动影响医疗和护理操作的实施，或躁动对病人造成伤害。
目前尚缺乏专门性针对神经外科危重病人的镇静剂应用指南。
综合文献，NICU应用镇静剂的目的主要包括以下四个方面： 2.1镇静[3，4]以下情况需采用镇静：①机械通气时。
②神经外科围手术期。
③颅脑创伤后。
④某些创伤性诊断及治疗时。
⑤出现其他躁动、精神症状，特别是以上症状影响治疗或有潜在危险时。
引起躁动的原因主要有疾病因素、环境因素和心理因素。
常见引起躁动的疾病因素有：脑出血、脑水肿等引起的颅内压增高，低灌注，低血糖，低氧血症，疼痛等。
神经外科在使用镇静剂之前，必须先排除引起躁动的疾病因素，如纠正低氧血症，适当镇痛，术后及时复查影像学以排除颅内出血、脑水肿等，监测颅内压以排除颅内压增高等。
在排除疾病因素后，再考虑使用合适的镇静药物。
2.2癫■持续状态癫■持续状态是癫■性发作持续时间长（超过30min）而有潜在性神经损伤的癫■类型。
癫■持续状态会引起神经元能量消耗增高，氧耗增加，在大脑血供减少时，更易导致脑氧供需失衡；同时兴奋性氨基酸过度活动，通过一系列复杂机制导致神经元凋亡和坏死。
癫■持续状态是神经系统危重急症，如果处理不及时，将导致不良转归，因此临床治疗上越来越强调对癫■持续状态的快速终止，这也使得镇静剂的应用越来越受到重视[6，7]。
2.3脑保护药物的脑保护作用是神经外科研究热点之一。
镇静类脑保护药物主要有巴比妥类、异丙酚等。
巴比妥类镇静药的作用机制包括：降低脑代谢率；保护脑细胞，稳定溶酶体膜，减轻脑水肿；清除脑缺血或损伤时产生的自由基；抑制癫■发作等。
近年来，异丙酚的脑保护作用得到越来越多的重视，其作用机理为[8]：清除自由基和抑制脂质过氧化作用，减轻兴奋性氨基酸的堆积，增强γ-氨基丁酸的作用等。
2.4亚低温治疗中的辅助用药亚低温治疗可以改善心跳骤停病人的转归[9，10]。
虽然欧美国家对亚低温在急性颅脑损伤中的作用持怀疑态度[11]，但文献分析显示，低温治疗可降低死亡率和改善病人预后[12]。
综合多项有关亚低温随机对照实验的降温方法，发现物理降温与镇静剂、肌松药相结合，如苯二氮卓类药物或鸦片类药物与肌松药联合应用，在取得良好的低温效果的同时，副作用也很小[2，13]。
3镇静后评估 对使用镇静剂的病人，必须作出正确的评估，以便寻找合适的镇静点，及时调整镇静剂的用量和用法。
常用的镇静评价方法有主观评价法（镇静评分系统）和客观评价法。
理想的镇静评分系统要求对病人的镇静和躁动程度作出正确的评判，易于记录，并能够指导镇静剂的用量。
常用镇静评分系统有RamsayScale、Sedation-AgitationScale（SAS）、MotorActivityAssessmentScale（MAAS）、VancouverInteractionandCalmnessScale（VICS）、Alertness\\\/SedationScale和COMFORTScale等[14，15]，在这些评分系统中，最为常用的是Ramsay镇静评分。
主观镇静评分系统主要描述病人对刺激的运动反应，其有效性和可靠性源于相互比较，通过对病人主观感觉的检查来实现，因此具有一定的局限性。
特别是当病人处于较深的镇静水平或出现神经肌肉阻滞时，这些主观的评判系统就难以发挥作用，此时需要客观的镇静深度评价。
对于重症病人来说，生命体征如血压、心率已不是评价镇静深度的特异性敏感指标，而主要心率变异性、食管下端的收缩性及病人的脑电图变化等才是有价值的客观评价指标。
1996年，美国FDA通过了脑电双频指数（BIS）作为监测仪器在手术室中的应用，BIS是用来客观监测镇静和麻醉深度的一种持续、量化的脑电图。
BIS评分为0~100，代表了大脑的活动程度；一般情况下，BIS评分在80~100代表了清醒状态，60~79分为镇静状态，40~59分为轻度催眠状态，小于40分表现为深度催眠和各种意识不清的麻醉状态。
实践证实，BIS不仅可在术中评价催眠和麻醉状态，也是一种颅脑手术后、颅脑外伤和ICU监测镇静状态的有效指标[16，17]。
理想的镇静方式是病人能保持正常睡眠－觉醒周期，即镇静时病人有一定程度的睡眠，但易被唤醒，唤醒后有适当的定向力和识别能力。
一般可在夜间加深病人的镇静水平，而白天减少镇静剂的应用，使病人达到睡眠-觉醒周期化。
每个病人的镇静目标和镇静点均应进行频繁的评价和再定义，评价结果和机体对治疗的反应均应系统记录，并根据结果判断病人对镇静剂的反应及调整镇静剂的用量。
Stocchetti等[18]认为在使用镇静剂时对病人病情进行反复评估，可以弥补因使用镇静剂导致的病情误判。
