病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不
关于成立医院学术委员会的通知
关于成立医院学术委员会的通知医院各科室（单位）：为了加强我院学术管理工作，提高院内业务建设、科研立项、开展新技术、新项目等重大决策的科学性的、民主性的、权威性的，以及开展新项目、新技术和科研项目的可行性、安全性、实用性和社会效益与经济效益。
推进医、教、研的全面发展，同时监督和管理全院医疗工作的质量，经研究决定成立学术委员会，学术委员会下设内科、外科和护理三个专业小组，具体内容如下：一、医院学术委员会成员：主任委员：副主任委员：秘书长：委员：二、医院学术委员会职责：1、评定、审议、推荐上报各级科研项目，负责院级科学技术成果鉴定及奖项的设立，负责院内研究成果的宣传、推广工作。
2、负责审议、制定医院中长期科技发展规划并保障期实施。
3、定期筹划、组织学术讲座，提高广大医务工作者的临床知识考核技术以及学术水平。
4、筹划、组织三级医师查房考核、医学知识竞赛、三基知识考核等各类学术活动。
5、负责推荐各类学术评审专家人选，市级、县级、院级带头人，学术带头人及其培养对象的初评和推荐工作。
6、负责眼内重点学科的遴选和评审工作，负责医疗新技术、新项目的申报论证、评价和管理工作。
7、负责院内在职研究生与外出进修生人员的选拔、推荐、考核工作，组织住院医师规范化培训。
8、检查、监督院内教学工作的落实情况，评估教学质量，提出整改措施。
9、负责院内其他有关学术活动的指导工作，承担医院委托的其他科研决策及咨询工作。
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护理管理制度是什么
第一章 护理管理制度 一、护理部会议制度 （一）全院护士大会：由护理部组织，每年1次，总结年度护理工作完成情况，布置下一步工作计划。
（二）护士长会议：由护理部组织，每月一次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，提出改进措施，布置下月工作重点。
（三）质量管理委员会工作会议：由护理部组织，每月一次，分析护理质量存在问题，持续质量改进。
（四）护理部工作会议：每周一次，小结本周工作，制定下周工作重点。
二、护理质量管理委员会工作制度 （一）护理质量管理委员会在主管院长和护理部主任直接领导下进行工作。
（二）及时传达上级有关文件或通知。
（三）护理质量管理委员会每月召开一次工作会议，分析护理质量现状，提出改进措施，确保护理质量持续改进。
总结一个月的工作，并对下月工作进行安排。
（四）护理质量管理委员会以定期、不定期的方式对各科室护理质量进行督查。
（五）每月在护士长会议上，通报质控结果，部署下月质控工作重点。
三、护理查房、会诊、病例讨论制度 （一）护理查房制度 1．护理部查房：由护理部组织，每月1次，检查各病区护理工作完成情况及规章制度的执行情况，实际解决病区护理管理问题。
2．科室查房：科护士长每月组织一次护理业务查房，实行各科依次组织；科室每月组织二次护理业务查房。
专人负责，积极准备资料，有记录。
3．教学查房：每月1次，针对典型病例的护理问题进行讨论分析，并记录。
4．一般情况下除值班人员外，护理人员均参加。
（二）会诊制度 1．科内会诊，凡遇复杂护理问题，由负责护士或护士长提出，科内组织护理会诊，有记录。
2．科间会诊，遇疑难重危病症，立即申请相应科室会诊，由护士长或主管护士及以上职称者写会诊申请单。
被请科室，必须随叫随到。
派有经验的主管护师及以上职称者会诊，填写会诊记录。
3．院内会诊，由科护士长或护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。
4．会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。
最后主持人进行总结。
（三）病例讨论制度 1．凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术时，要进行病例讨论。
2．专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。
3．主持人要进行最后总结。
4．护士长要参加医疗病例讨论。
四、护士长行政夜查房制度 （一）由科、病区护士长组成夜查人员，值班时间由护理部统一安排。
在夜查房期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运作。
（二）按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。
（三）做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。
（四）值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，次日上班时向护理部提交值班记录，并做口头汇报。
（五）将护士长夜间行政查房结果作为年终考核、评优参考。
五、护理安全管理制度 （一）严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。
（二）严格遵守医院的各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学，严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，不谈论与工作无关的事情。
（三）认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病情变化。
交接班做到口头、书面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，对工作未完成或工作质量未达标准者做到六不交接。
（四）认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查八对原则，如输液、输血、注射、服药。
医嘱每班查对，每周一次大查对，每次查对后均要及时记录。
（五）严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。
抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对药物后方可执行，并保留安瓿，督促医师及时补开医嘱。
（六）进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签字后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。
（七）使用氧气严格执行操作规程，做好用氧四防，氧气桶空、满分别放置，中心吸氧管道及吸氧装置要注意有无漏气，发现异常及时汇报处理。
（八）认真执行药品管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全，不过期，不变质，毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。
（九）抢救仪器物品应专人管理，做到定位放置，定人管理，定期检查及时维护，定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。
（十）手术病人做到术前到病房接病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。
术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。
（十一）供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐全的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。
（十二）凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知上签名。
六、重点科室护理监管制度 （一）重点科室包括：ICU、急诊科、手术室、供应室。
（二）根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。
（三）科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。
（四）护理质控组对上述科室的护理工作进行重点检查，每月一次，并将结果上报护理部。
（五）护理部加强对上述科室的重点监控，每月不定期检查一次，发现问题限期整改。
（六）科室根据质控组及护理部的检查结果，制定改进措施，并组织实施落实。
七、重点环节护理管理制度 （一）重点环节包括以下内容： 1．重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。
2．重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
3．重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。
4．重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。
（二）严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。
（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。
（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。
（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。
八、护理质量缺陷管理制度 护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。
（一）各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。
（二）发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。
（三）当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果，并填写护理质量缺陷分析记录，24~48小时内上报护理部，护理部根据缺陷的情节及对患者的影响，提出处理意见。
（四）发生缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（五）缺陷发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
（六）发生护理质量缺陷的病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。
（七）护理部定期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析，不断提高护理质量。
九、护理投诉管理制度 （一）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术原因，以及患者自身原因，引起对护理工作的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
（二）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚，做好投诉记录。
（三）接待人员要做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
（四）护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
（五）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知相关部门的护士长。
科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出科室处理意见及整改措施。
（六）投诉核实后，护理部与相关部门根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
十、护理异常信息的报告及处理制度 （一）护理异常信息包括： 1．患者\\\/家属异常信息：患者住院期间出现的输液反应、输血反应、空气栓塞、化疗药外渗、执行医嘱错误、导管脱落、跌倒、坠床、烫伤、误吸、难免性压疮、院内压疮、自杀倾向、猝死、外出不归、精神症状、重患无陪护、患者家属院内意外伤害、各种原因导致的护理纠纷等。
2．病房管理异常信息：重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗、严重影响患者身心健康的环境、人员及工作问题、突然停水、泛水、停电、失窃、遭遇暴徒、火灾、地震、病房化学药剂\\\/有毒气体泄漏、其他突发事件等。
（二）发现患者\\\/家属出现上述异常情况时，应立即组织相关人员，对出现的问题给予积极有效的处理，同时报告主管领导，填写护理异常信息报告单，上报护理部。
（三）护理部组织相关人员进行讨论，根据异常信息的性质及对患者的影响程度，综合分析，提出处理意见，并指导、督促、评价科室的落实情况，达到护理质量的持续改进。
（五）发现病房管理异常信息时，将问题的发生及解决情况及时向院内有关部门提交书面报告。
十一、护理人员排班制度 （一）排班要体现公平、效率、结构合理、满足需求的原则。
（二） 排班要遵循一定的规律，根据护理工作的实际情况实行弹性排班方式，以满足患者需求，保证护理工作的正常进行。
（三）各病房实行二班制，有条件的病房应实行 “三八”班轮流制。
（四）明确各班次工作职责，保证各项工作有序交接，无纰漏。
（五）排班应均衡各班工作量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。
（六）遇有紧急情况，护士长可根据需要进行调配。
十二、护理人员培训、考核制度 （一）培训对象为全体护理人员。
护理部、科、病区共同组织，以自学为主，集体授课为辅。
科室制定学习计划，根据护理人员特点进行分层培训。
（二）护理部每2个月对全院护理人员进行新知识、新业务及新方法的培训。
（三）病房护理人员的培训由护士长根据不同职称的护理人员结合三基三严的有关内容进行培训。
（四）要求培训的护理人员按时参加并做好记录。
（五）定期组织护理人员进行三基三严考核，成绩登记入档，原始资料保存、备查。
1．护理部每年组织护理基础理论考核，参加考核人员占全院护理人员的50-100%，；每月考核护理技能一项，参加考核人员占全院护理人员的25-50%。
2．科护士长每半年组织基础理论考核一次，成绩上报护理部。
3．科室护士长每个月组织考核护理基础理论或基本技能一次。
（六）护理部有目的地选派护士外出进修、学习及参加培训，并向全院护士汇报或讲座。
十三、护理新进人员管理制度 （一）护理新进人员范围： 1．新护士（工作一年以内）； 2．护理专业实习生（中专、大专、本科、研究生）； 3．进修护士。
（二）工作要求： 1．对于护理新进人员的管理，病房必须由专门人员负责，并指定专人带教。
2．带教人员应加强对新进人员专科业务的指导和培训，带领她们完成各项护理工作。
3．护理新进人员不得独立从事临床护理工作，不得执行医嘱、签字及独立值班。
4．新进人员应严格遵守医院及科室的各项工作制度和操作规程，尊重和服从带教老师及护士长。
5．因新进人员擅自进行护理操作，或违反各项工作制度及操作规程而造成的后果，由本人承担主要责任。
十四、新护士培训制度 （一）护理部对新毕业的护理人员进行基本课程的岗前培训，时间为一周。
内容包括：护理规章制度、操作规程、护理人员的素质要求、护理安全、医院感染控制、护理文件书写规范、护理法律法规等。
（二）岗前培训后写出个人心得体会。
（三）新护士见习期间（时间为一年），护理部及病房护士长对新生给予延续性培训。
内容包括：基础护理及专科护理技术操作、护理程序的应用、专科护理常规及病情观察、标本送检方法、药物的保管及应用、病房各项工作程序及要求、核对医嘱的方法、急救流程的示范、急救仪器的使用等。
（四）见习期满，护理部组织理论考试，科护士长及病房护士长对新护士进行综合评估，合格并获取执业证书后方能转为执业护士。
（五）对培训后仍不能承担临床护理工作的新毕业护士，按院内有关规定执行。
如何提高优质护理服务
一、实施防范与措施 （一）护理工作的重要性 在医院的医疗服务中，护理工作与患者的接触最直接、最连续、最密切、最广泛，不仅直接影响着患者在看病就医过程的体验和感受，而且关系到医疗行业和医院服务面貌的改变。
护理工作与患者接触最密切，手术再难、再大，从护送病人进手术室协助手术，到手术后病人打针输液治疗、化验检查、心理疏导、功能训练、健康教育，直到康复出院，都离不开护理人员。
患者是否满意，在很大程度上取决于护理工作的优劣。
（二）制定开展“优质护理服务示范工程”的理念和重点要求 护理理念是护理人员为患者服务的宗旨和目标，是护理人员的行为指南。
我们的理念是向白求恩、南丁格尔学习，对技术精益求精；以真心、爱心、责任心、细心对待每一位病人，为病人做好事、做实事；在管理、技术、服务、环节质量上力争护理技术、护理服务零投诉。
重点要求是狠抓管理、创新服务、提高质量。
坚持“三贴近”，即以爱心贴近病人，为病人提高效、安全、便捷、温馨的服务；以精心贴近临床，以环节质量为重点，确保终末护理质量；以为病人办实事贴近社会，简化流程、方便就医、便民利民、延伸护理服务、规范收费行为，实行一日清单制。
（三）将“以病人为中心”融入到护理服务中 在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，满足患者知情需求（如环境、治疗、用药等），促进临床护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。
如病区内粘贴温馨的标识牌，悬挂全科 医务人员的工作风照，附有个人职称、特长简介，走廊上有图文并茂的疾病健康教育展板等。
（四）制定健全管理制度，严格执行操作规范 成立护理质量督导小组，制定了质量检查标准、安全管理规章制度、制定突发时间应急预案、住院患者应急预案、护理会诊制度、褥疮的预防及管理制度等，使护理工作规范化、制度化。
要求严格按标准实施，加强监管力度，监理护理差错事故防范网，形成自控、互控、院控系统，并积极护理部的护理安全质量督导组检查，每月1次开展对全科护理质量督导；护士长对每一项护理工作都要严格按质量标结合本科具体情况，进行自查、自控、自纠；科室组织交叉检查，以便配合护理部不定期抽查。
对发现的问题，组织分析，全面讨论、总结，制定完善、可行的整改措施，使护理工作进一步制度化、规范化。
二、结论 （一）开展“优质护理服务示范工程”提高了护理人员工作质量 开展“优质护理服务示范工程”有利于建立和谐友好的护患关系，提升护理服务，提高护理质量，保证护理安全。
病人满意是医院护理质量的金标准，开展“优质护理服务示范工程”是贯彻落实“管理年活动”向管理要效率、要质量的重要举措，是保证护理质量重点环节、重点人群、重点部门护理质量的有效方法。
进行重点环节质量的管理，可使全体护理人员关注影响护理质量的每一个细节，从而确保护理安全。
（二）开展“优质护理服务示范工程”提高了护理人员工作积极性 有研究表明工作自主性是护士工作满意度的重要影响因素，工作自主性程度越大，护士工作满意度越高。
开展“优质护理服务示范工程”以来，科里制定了一系列的规章制度，使护士在工作中有章可循、有章可依，增强了护理工作的自主性、独立性和自信心。
护士的薪酬与优化护理服务模式有机结合，进一步发动护士工作的积极性和主动性，护理服务满意率由2009年的87.86%提高到2010年的98.12%；患者不满意投诉次数大大减少，一般护理和严重护理缺陷次数的也随之明显下降。
（三）开展“优质护理服务示范工程”提升了医院的服务品牌 开展“优质护理服务示范工程”有利于护理工作贴近社会，减少护理投诉，建立和谐的就医环境，赢得社会的关注，达到患者、社会、护士三满意的效果。
实施“优质护理服务示范工程”是增强护理人员的责任、服务、质量、安全意识，树立护理队伍新形象，缓解老百姓“看病难、看病贵”问题的重要途径。
加强护理管理，全面推行人性化服务，规范收费行为，实行一日清单制，可在一定程度上缓解老百姓的“看病难、看病贵”问题，使医院在人民群众中留下良好的社会形象，扩大医院的知名度，提升服务的品牌。
求一篇医院员工对医院领导批评建议的清单。
晚上开会用
急急急急
在线等
（一）、服务流程方面： 1、升级门诊信息系统，将各科室候诊动态用电子屏即时公布，并通过医院网站在网上公布。
整改措施：院领导高度重视信息系统的建设，多次召集信息科等相关科室开会商讨并反复论证，制定了“门诊方案”，目前正与弘扬公司就软件设计及硬件等方面工作进行洽谈，初定近期。
同时，在门诊大楼宣传栏设置，及时公布双休日和节假日各科室医师坐诊动态，方便患者就诊。
2、加强引导病人及家属使用预约机、交费，减少排除时间。
整改措施：医院已在大厅安装福建省12320统一预约平台一台，积极指导病人通过大厅的预约。
在我院接入福建省12320统一预约平台信息系统尚未完善的情况下，我院社会服务部已开通医院政务外网接入福建省12320统一预约平台进行预约，同时利用现有条件积极引导病人通过预约就诊。
社会服务部还利用现有条件积极引导病人通过预约就诊，对病人发放12320预约宣传卡片及材料。
在各诊室粘贴预约宣传单，利用LED滚动播出信息，引导病人预约。
为了满足越来越多的预约需求，社会服务部采用现场预约和咨询热线电话3670120电话预约方式满足病人需求。
此外，院部也在门诊大厅、院内各场所、网站都设置了标识和引导牌，并加强宣传。
3、门诊根据病人的高峰和低谷实行弹性排班，拿药要按顺序排队。
整改措施：实行弹性排班和错峰排班，在周一及病人高峰时段保证所有窗口开放。
同时，各服务窗口科室负责人每天轮流到门诊巡查，及时发现问题及时予以解决，必要时还应抽调人员到门诊，加强窗口力量，避免病人排长队现象的发生。
4、彩超、CT、产科等排队时间长，希望改进。
整改措施：班内时间保证现有彩超等设备全部开放，妇产科各诊室人员到位，以满足病人的就诊需求。
同时，为更好地服务患者，满足患者超声检查的需求，科室还将根据病人预约情况，合理安排人员晚上加班。
并在保证检查质量的前提下，对每台彩超机实行定员定量，科室每位工作人员承诺即使拖班也确保完成当日定量指标。
5、建议采用电子叫号看病的形式，减少排队混乱，有助于保护病人隐私，提高看病效率。
整改措施：“门诊方案”已定，目前正与弘扬公司就软件设计及硬件等方面进行洽谈。
初定近期，届时将彻底改善就诊秩序，有效地保护患者隐私。
6、就诊患者多，建议增加导诊护士。
整改措施：今年以来，护理部已根据医院实际情况有计划的招聘护理人员，并将新招聘护士安排到导诊岗位轮转。
社会服务部也将根据病人就诊高峰情况，合理安排导诊护士，以缓解高峰期导诊人员紧张状况。
今后仍将加大对门诊导诊人员和志愿者的培训，适当增加导诊人员和志愿者开展引导服务，方便患者就医。
（二）、服务环境方面： 7、午休时间暂停装修施工，夜间提供热水洗浴。
整改措施：为进一步改善百姓就医环境，近二年来，我院大力实施民心工程建设，为百姓办好事、办实事，完成了包括门诊就诊大厅、口腔治疗中心、胃肠镜室、急诊科等改造工程在内的为民办实事项目13项，进一步提高了医院的硬件设施与服务水平。
今年来，医院继续加大资金投入，对包括产科、康复科、老年病科在内的几个科室及院内环境、宣传栏进行改造，以不断改善病人的就医和住院条件，更好地为百姓服务。
为了保证施工改造过程做到既保质高效又不影响病人休息，总务科已加强对施工队的督查，将下午的施工时间推迟至两点以后，确保午休期间不施工。
关于病人住院期间的热水供应问题，院部高度重视，目前已进行的安装，工程预计于11月8日完工，工程完工后将满足患者的热水供应需求。
8、持续改善候诊环境，一些候诊人员较多的科室（如B超室）应设专门的候诊室（厅），并有较好的采光的通风。
整改措施：医院已着手开展中心供氧机房的搬迁工作，搬迁后拟在供氧中心原址建设三层门诊附属楼，侯诊厅的建设已纳入门诊附属楼建设规划中。
9、建议门诊诊室、取药处安装空调，或者安装，改善病人及工作人员环境。
整改措施：医院将结合门诊大厅和附属楼的建设统筹规划解决。
10、进一步加强医院内公共场所卫生区域的清理和保洁，改善卫生间环境，平整洗漱间地砖，增设排水设施。
整改措施：总务科已加强对公共区域、卫生间的保洁管理和督查，对卫生间设施的改造和改善也在有计划地逐步完善中。
每季开展卫生流动红旗评比活动，为患者创造整洁的就医环境。
11、病房增配电视机，开通。
整改措施：为丰富患者的就医生活，切实满足住院患者收看有线电视节目的需求，院部高度重视，已责成院办积极与永安市广电局联系，协商开通相关事宜。
经统计，全院各病区病房共需开通208台，目前已全部完成安装开通工作。
12、更新设备和设施。
整改措施：今年，我院已对碎石机、床边X光机、数字胃肠机等大型设备进行了更新，同时新增包括手术动力系统、高中档呼吸机、血透机、全自动清洗消毒机及小儿多功能呼吸机等多台大型设备，新增监护仪、胎心监护仪、心电工作站、婴儿保暖箱等多台小型设备。
今后，我院仍将加大设备、设施的资金投入，更好地满足广大患者的健康需求。
13、东院病房改迁，以免因临近铁轨影响休息。
整改措施：东院病房的改迁涉及面广，需要政府等各方面的支持，因此目前暂时无法解决。
14、增设食物加工点和衣物晾晒点。
整改措施：医院计划在食堂设置食物加工点，以满足患者的需求。
总务科目前已对增设衣服晾晒点进行可行性论证，初步确定在门诊楼东面退层、病房楼西侧阳台和综合楼各病房阳台设置衣物晾晒点。
15、病房加装吊板、吊柜。
整改措施：目前，我院的新病房已全部安装吊板、吊柜，旧病房将在改造时统一安装。
16、改善普通病房卫生间环境，普通病房增配电视机。
整改措施：目前，我院受条件限制，暂时无法改善现有老病房无配套卫生间的现状。
我院也在千方百计合理配置现有资源，合理分配科室用房，最大限度地规划好现有场所，尽可能在有条件的情况下对普通病房进行改造，届时将统一完成配套设施建设。
今年以来，完成了康复科的病房卫生间的改造，在病房增配电视机208台。
17、门诊大厅和病房有吸烟现象，希望改善。
整改措施：加强对吸烟有害健康的宣传，要求每位医务工作者从自身做起，自觉遵守医院规章制度，不在公共场所吸烟。
同时加强院内巡查，安排导诊人员、保安、志愿者在门诊和各病区开展戒烟宣传和劝导活动，保持院内环境整洁，维护医院的良好就医环境。
（三）、服务质量方面： 18、提高医务人员工作效率，改善服务态度。
整改措施：加强门诊，积极引导患者开展预约，增加节假日弹性排班，优化服务流程，做好医患沟通，加强卫生健康知识宣传，增加医患互信，有效提高工作效率。
同时，加大对医务人员的医德医风教育和医德医风考核的力度，继续深入开展以“”活动、活动和“三改二推一评议”活动，不断提升医疗服务质量。
加大对医务人员和护理人员的教育、培训与考核，加大对医务人员规范服务、文明服务的教育督查力度，定期不定期地开展督导和巡查，发现问题及时整改。
院部也将严格执行相关规定，严格奖惩。
对医德医风好的医务人员及时给予表扬,对服务态度差的医务人员给予批评,影响恶劣的按医院有关规定给予处理.对确实存在服务不到位，引起患者投诉的个人予以严肃处理。
19、明细收费项目，住院清单有时拿不到。
整改措施：目前我院的住院收费清单发放实行双轨制，推行优质护理的科室由收费员直接将清单送到病人床头柜；其余科室是由收费员送到病房护士站，再由护士分送床头柜。
出现病人有时拿不到清单情况，可能是护士分送环节出现问题。
为此，院部已要求财务科在确保优质护理科室病人日清单发送到位的同时，还应加强病房护士分发住院日清单的监督，强化护士责任意识，以保证所有住院日清单能及时安全发送。
20、看病太贵了，建议医生尽量开医保的药。
整改措施：严格执行国家规定的诊疗项目收费标准，严格控制医药费用增长。
加强监管，继续深入开展医药购销领域专项治理活动，继续抓好处方点评制度的落实，实施临床路径管理，落实院医疗质控管理各项制度，严格奖惩。
完善医务人员道德规范，认真组织广大职工学习《医疗机构从业人员行为规范》，结合开展医疗卫生职业精神大讨论、医院管理年、医疗质量万里行、纠风治理、创先争优和“三好一满意”等活动，教育引导广大医务工作者主动按照《规范》要求，重视医患沟通，做到合理检查、合理治疗、合理用药，减轻患者负担，满腔热情地为广大患者提供高质量的服务。
截止10月底，我院职工医保门诊次均费用105元，住院次均费用8137元，药品占医院业务收入的比例40.37%，低下三明市政府的控费指标。
21、加强燕东卫生服务中心建设，切实提高服务水平。
整改措施：为加强燕东社区卫生服务中心建设，一是投资130多万元改善中心的就医环境和诊疗环境，扩大中心门诊业务用房，新增办公桌柜等。
二是加强中心信息化建设，对信息系统进行升级改造，更新电脑、打印机及交换器等硬件设备，确保中心居民健康档案做到电子化管理。
三是新增护士2名，增强妇保室和预防接种室的技术力量。
四是重视人员培训，先后派出多人次参加省、市举办的各类培训班，不断提高医护人员的业务能力和水平。
22、希望医院能够开展主治医师对住院对象康复后1个月的电话或上门随访服务。
整改措施：医院采用发放问卷调查方式、召开群众座谈会、行风监督员座谈会、患者及家属工休座谈会、电话随访等方式广泛征求意见、建议，不断改进服务质量，提升服务水平。
对涉及群众利益、反映的突出问题能及时落实整改，切实为群众办好事、办实事。
目前在实施优质护理示范病房的12个临床科室，由主管的护士负责对出院病人进行随访，但受条件限制，目前暂时无法做到对每位出院患者100％电话回访，今后在有条件的情况下，医院将努力扩大回访率，更好地服务患者。
（四）、预约诊疗方面： 23、缩短预约诊疗时间。
整改措施：在我院接入福建省12320统一预约平台信息系统尚未完善的情况下，我院已开通医院政务外网接入福建省12320统一预约平台进行预约，同时利用现有条件积极引导病人通过我院外网进行预约就诊。
为了满足越来越多的预约需求，社会服务部已采用现场预约和咨询热线3670120电话预约方式为病人进行预约，同时积极引导病人通过福建省12320统一预约平台进行电话、网络和大厅终端机自助预约。
方案怎么写
基医疗机构医疗质量管理方案一、目标：逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医疗质量管理委员会职责 医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。
在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。
负责审议、制定、修订医疗质控方案。
督促检查医疗质量管理工作的执行情况。
定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
（二）科室医疗质量控制小组职责临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）根据分级诊疗标准，启动收院或转诊途径。
2．病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告或直接与区院转诊中心联系。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）按规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，并及时与转诊中心联系。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、质量监督考核医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。
各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。
医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。
⑵三级医师查房制度。
⑶分级护理制度。
⑷会诊制度。
⑸查对制度。
⑹疑难病例讨论制度。
⑺危重病人抢救制度。
⑻手术分级管理制度。
⑼术前病例讨论制度。
⑽死亡病例讨论制度。
⑾医师值班与交接班制度。
⑿病历书写基本规范与管理制度。
⒀临床用血审核制度。
⒁新技术、新项目准入制度等。
3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。
逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系1.分级管理及考核：⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。
⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。
⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。
2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3.建立质量管理控制反馈机制： （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
七、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣1.环节质量：⑴每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣 元，被评为丙级的扣 元，无写病历视为丙级病历。
.⑵住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣 元，超过3天未写各扣 元。
⑶未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分 分。
2.终未质量：入档病案均要求甲级病案。
乙级病案责任人罚 元，上级医师罚 元；丙级病案则责任人罚 元，上级医师罚 元。
奖励：病历书写每份由院部按规定给奖励 元。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩。
抗菌药物临床应用自查自纠工作总结
县人民医院2014年抗菌药物临床应用工作总结为了促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，2014年我院继续加强抗菌药物使用管理，防止滥用抗生素，有效地保障了人民群众的用药安全，现将我院2014年抗菌药物临床应用情况总结如下：一、明确职责，有效监督。
2014年，调整后的药事管理与药物治疗委员会明确职责，有效行使监督管理职能，把抗菌药物使用管理纳入到医院日常管理的重要工作来抓，不定期召开委员会会议进行工作安排部署，每月进行抗菌药物使用质量控制，各科室能够有效整改，使抗菌药物应用逐步规范化、制度化、科学化。
全年抗菌药物的使用金额占药品使用总金额的20%。
门诊、急诊抗菌药物使用率为24.5%（门诊20%，急诊40%），住院抗菌药物使用率36%，DDD值全院平均37.5，各项指标均达到二甲标准。
二、落实制度，合理使用。
全院各临床科室能够严格落实《抗菌药物分级管理制度》、《合理用药评估制度》以及《处方点评制度》等抗菌药物使用管理工作制度，按照与各临床科室主任签订《抗菌药物临床合理应用责任状》，将抗菌素合理使用和处方点评作为对科室的考核项目之一，有效地规范了临床医师的合理用药。
对每个抗菌药物前十名用药量和前十名医生用药评估，对是否合理进行评价，对使用前三名的抗菌药物下月予以总量减半供临床
