手术室常见护理安全不良事件的分析及对策
摘要：目的探讨手术室护理安全不良事件发生的原因，并根据具体原因提出对策。
方法回顾性分析我院手术室2012年1月～2013年12月发生的24例护理安全不良事件，分析其发生的原因。
结果手术室常见护理安全不良事件主要有用药错误、液体外渗、管道脱落，患者身份识别错误、手术患者护送不当，压疮等。
结论应通过对手术室护理安全不良事件的分析，制定并实施有效的对策，以减少手术室护理安全不良事件的发生率，提高手术室护理安全等级。
关键词：手术室；护理不良事件；原因及对策护理安全不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反职业者被期望的标准而导致的事件[1]。
手术室是医院的重点科室，手术涉及内容多，服务对象运转快，突发情况出现多，护士工作量大，劳动强度高，故常存在安全隐患。
手术室护理安全不良事件对护理质量的高低有着重要影响，防止术中不良事件发生是保证手术安全运行的根本[2]。
护理安全不良事件对患者安全存在危害，使卫生系统负担增加，而在多数情况下，很多护理安全不良事件是可以通过预防而避免发生的。
现将手术室护理安全不良事件的原因分析及相应对策报道如下。
2.23.3
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如何做好护理不良事件根本原因分析
1.护理不良事件主要表现在以下几个方面1.1制度不严 因不认真各种查对制度在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2.预防护理差错事故措施2.1严格执行护理三查七对制度。
2.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
如何避免护理不良事件的发生
护理不良事件的发生是绝对可以避免的。
（这和你的工作阅历是有直接的关系）细心观察，关注每一个细节： 例如给病人翻身时，不仅要给予病人有效的翻身，还要再翻身的过程中观察病人皮肤受压情况，有无破损等，还要注意病人所带的各种管路的安置是否妥善。
这些可以让你避免发生褥疮和管路脱出等不良事件发生。
多与病人及家属沟通，交代每一项护理操作的注意事项及不良反映：例如病人静脉留置针穿刺后，你要交代如何保护它，三天就要更换，不可沾水等注意事项及可能会有静脉炎的可能的不良反应。
这样可以避免病人因为沾水造成静脉炎的不良事件及造成静脉炎或因三天就更换留置针而发生费用问题后病人及家属不满而引发冲突的不良事件发生。
动作轻柔，操作利落：例如为一名年老体弱，骨质酥松的病人输液时，系止血带及搬动病人肢体时一定要轻柔，防止骨折。
还有很多，例如谨慎言语，慎独操作……只要工作中留心每一件事，认真对待每一项工作，你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。
2019年最新骨科护士长年终个人工作总结工作总结文档【七篇】
2019骨科护理年终个人工作总结一年来，骨外护理工作在院领导大力关心支持下，在护理部的正确领导和帮助下，在全科护士共同努力与团结协作下，针对年初制定的目标计划，树立高度的事业心和责任心，结合本科室工作性质，求真务实，踏实苦干，较好地完成了本科的各项工作任务，取得了较好的成绩，现将这年的工作具体总结如下：一、科室护理工作基本概况全科现有护理人员7人，其中护师2人，护士5人。
护理人员在抓好日常护理工作的同时，配合科室医生做好疑难病人的护理，为促进疑难重大术后康复护理提供有力支持，及时总结归纳相关病例护理经验，提高护理质量水平。
一年共收治护理病人人次，手术病人人次。
二、认真落实各项规章制度1、各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度2、落实了护理工作核心制度、各种应急预案、工作质量标准等等。
例如查对制度：(1)要求每天医嘱双人核对，每天查对一次，每周护士长参加核对1—2次，并有记录;(2)护理操作时要实行床边核对及使用二种以上对患者识别的方法;(3)手术患者与手术室护士做好交接患者等。
防止护理不良事件发生。
3、认真落实骨科护理常规，专科护理安全指引，做好护理质量持续改进与规范，加强护理工作管理，提升护理服务质量，为病人提供人性化服务。
4、开展优质护理服务活动，落实护理部制定的争创优质示范病区的方法和措施，实行了人性化弹性排班，简化护理工作流程，争取做到把护士还给病人。
三、提高护理人员业务素质1、对科
护理核心制度
2017年第一季度护理安全与质量控制总结及分析一、护理部对一季度护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。
根据检查结果及护理部下一季度工作重点。
二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面护理安全目标管理方面：1、第一季度不良事件共发生35例。
2、身份识别中腕带佩戴率95%。
3、刺激性药物外渗率为0；4、跌倒、坠床为3起，设为第二季度重点督导工作。
5、用药错误发生率0。
6、导管滑脱发生率0。
7、住院患者压疮发生率为0.3%。
8、导尿病人尿管相关感染发生率0.2%。
9、误吸发生率为0。
重点科室专科护理质量指标ICU1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为02、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。
手术室1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为02、手术患者身份信息正确率达100%3、手术部位标识正确率100%4、手术同意书内容合格率达100%5、术前三方依次核查正确执行率达100%6、手术过程中异物遗留发生例数为07、术中物品清点不符发生率为08、手术标本遗失发生例数为0供应室1、无菌物品合格率≥99.92%2、器械清洗合格率为100%3、包装合格率≥99.94%4、湿包发生率为0（二）第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈1、优质护理质量达标率97%存在问题：1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。
2）卧床病人喂食体位不合要求，
卫生局规定医疗安全不良事件要求报多少例
为建立健全医疗安全（不良）事件报告制度，规范不良事件处理流程，推动我院医疗质量持续改进，保障医疗安全，根据中华人民共和国《执业医师法》、国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等法律、法规，特印发《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，请遵照执行。
一、总则 1.目的：为切实抓好医疗质量与医疗安全管理，规范医疗安全（不良）事件主动报告制度，增强全体医务人员风险防范意识，及时发现医疗安全（不良）事件和安全隐患，促进医疗质量持续改进，特制订本《规定》。
2.适用范围：医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和经济负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故；因纠纷可能影响正常医疗秩序或医务人员人身安全；因医疗环境或医疗设备等非诊疗原因导致的伤害；院内感染；患者猝死、坠楼、自伤、自杀、失踪等事件。
二、报告要求 （一）等级及范围划分 Ⅰ级（重大）事件：因诊疗过失导致患者死亡、重度残疾；可能引发重大突发医疗纠纷或群体性事件，影响医疗秩序和社会稳定，在社会上造成严重不良影响事件；严重漏诊漏治；院内感染；手术患者、手术部位、手术方式选择错误；麻醉相关事件等。
Ⅱ级（普通）事件：因诊疗缺陷造成患者轻度残疾或器官组织损伤；用错药物，标本错误或丢失，检查部位错误或出错报告；在院内造成较大不良影响的事件。
Ⅲ级（隐患）事件： 发生了错误事实，但科室及时化解，未造成患者机体或功能损害；因医患沟通不良或医患语言行为冲突，在院内造成一定不良影响的事件。
Ⅳ级（意外）事件：患者跌倒、坠床 、烫伤、自伤、自杀、失踪等事件。
（二）报告原则及范畴 1.报告原则：本规定所列均属必须报告范畴，重大医疗纠纷、护理不良事件、传染病和院感报告等制度中有特殊要求的，按特殊规定执行。
2.报告范畴：涉及医疗、护理、院感、设备故障及其他非医疗因素事件按规定向各相关职能部门报告；造成患者死亡或严重后果的所有不良事件，均需报告医务科。
各类事件报告部门： （1）医疗纠纷、隐患、不良事件报医务科。
（2）护理纠纷、隐患、不良事件报护理部。
（3）医院感染、不良事件、传染病报感染管理科。
（4）药物不良事件报药剂科。
（5）环境设施、意外伤害事件报后保科。
（6）设备、器械不良事件报设备科。
（7）收计费及费用相关不良事件报财务科 （8）医德医风方面不良事件报监察室 （三）报告形式：电话、网络及书面报告。
（四）报告要求 1.医务人员在发生或发现医疗安全（不良）事件时，除立即采取有效措施，防止损害后果扩大之外，应立即向所在科室主任（护士长）或临时负责人报告，科主任（护士长）或临时负责人应立即到现场进行处理，并对事件进行初步评估，按不良事件类别立即向相关科室电话报告，白天在2小时内填写医疗安全（不良）事件报告表进行书面报告，下班或节假日在24小时内完成书面上报。
2.当事科室需认真填写医疗安全（不良）事件报告表，将科内讨论意见整理成册，妥善保存归档。
护理核心制度有哪些
【摘要】目的：分析麻醉复苏室中的安全隐患，提出预防措施。
方法：回顾性分析以往麻醉复苏室护理工作中的相关问题，重点对护理不良事件及护理投诉进行总结，找出护理工作中存在的安全隐患，提出改进建议。
结果：在制定并实施针对性的管理对策后，麻醉复苏室的护理安全隐患明显减少，护士手卫生依从性提高，感染预防意识增强，能够做好术后病情监护，防止运转过程中安全事件的发生。
结论：麻醉复苏患者的护理中存在较多的安全隐患，应当提高护士的防范意识，针对性的实施护理预防措施，从而减少不良事件的发生。
【关键词】复苏室；安全隐患；措施手术患者术后的生理体征尚未稳定，神经功能未完全恢复，因此需要在麻醉复苏室（PACU）进行休息。
PACU能够将麻醉患者进行集中管理、监护、治疗，生命体征平稳后送回病房。
而麻醉复苏期间不可避免的存在一定的安全隐患，如交叉感染问题、病情监护中的安全隐患、患者转运等，如果未能做好防范措施，就容易引发安全事件。
本文就PACU常见安全隐患进行分析，并采取了相应措施，现总结如下。
1复苏室安全隐患1.1交叉感染1.3院内转运2.3安全转运
