三级医院评审自评报告书
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A 医 院 基 本 情 况｜A1床位与建筑｜A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况）｜A1—2建筑设施｜A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）｜A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）｜A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）｜A2任务｜A2—1医疗任务｜A2—1—1服务范围｜A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）｜A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为｜
三级医院评审要求的护理记录本有哪些?
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准｜评审要点｜支撑材料｜自评等级｜1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
｜1.1.1.1｜医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
｜人事科负总责｜【C】｜1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）｜2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）｜3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）｜4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
｜5.（人事科）｜6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）｜1.等级批准文件;｜2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。
｜【B】符合“C”，并｜1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
｜（人事科、医务科）｜2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
｜（人事科、护理部）｜3.平均住院日≤12天。
（病案室）｜4.保持适宜的床位使用率≤93%。
｜（病案室、信息科）｜5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）｜1-4.相关科室出具相关材料。
｜5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
｜【A】符合“B”，并｜医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）｜1.1.2医院有承担服务区域内急危重症
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有谁能帮我填写一下三级医院评审标准的一项任务就是1符合要求的病人、员工餐饮服务设施2、营养配
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三级医院的医疗评审委员会
三级综合医院评审标准实施细则第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准｜评审要点｜1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
｜1.1.1.1｜医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
｜【C】｜1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
｜（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。
｜（2）开放床位与病房护士之比1∶0.4。
｜（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
｜【B】符合“C”，并｜1.临床科室主任具有正高职称＞90%。
｜2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
｜3.平均住院日≤12天。
｜4.保持适宜的床位使用率≤93%。
｜5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
｜【A】符合“B”，并｜医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
｜1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
｜1.1.2.1｜主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
｜【C】｜1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
｜2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
｜3.重症医学床位数占医院总
三级医院等级评审实施方案
三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求,从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
2邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。
评审办根据省卫生厅专家组检
