仲裁申请书 篇1
当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。
仲裁申请书
申请人：(姓名) 性别：
出生： 年 月 日 民族：
户籍所在地(或外国人注明国籍)：
现住址： 联系电话：
确认有效的通讯地址： 邮政编码：
被申请人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：
住所：
联系电话：
第三人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：
住所：
联系电话：
仲裁请求：
当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。
事实和理由：
仲裁申请书 篇2
申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX
被申请人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，电话：XXXXX
法定代表人：XXXX
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。
(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通费用20xx元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
XXXX劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申请书 篇3
合同编号：65327 仲裁申请书模板
劳动者姓名：xx性别：xx，出生年月：________年____月____日，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话xxxxxxxxxxxxxxxx
用人单位名称：xxxxxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxx
法定代表人：xxxx电话：xxxxxxxxxxxx销售部负责人：xxxxxxxxxxxx手机号：xxxxxxxxxxxxx
申诉事由：
本人在________年____月____日进入xxx公司xxx工作，职务为xxxx，月工资xxxx元，用人单位在x________年____月____日无理由辞退我，在该公司工作的x____月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险（当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的），现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：
1.要求半个月工资的'补偿金xxxx（单月工资x0.5）元。
2.要求该单位补交xx个月的社会保险。
3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿xxxx（单月工资x2）元。
提供证据：
本人提供XX银行（公司代办的银行工资卡）卡折对账单
（提供工资条等，不涉及保密协议的证明文件，如打卡，签到等）工作介绍人：xxxx
由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录——此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。
申诉人：XXX
时间：XXXXXXXXXX
仲裁申请书 篇4
申诉人：
所在地址： 邮政编码：
电话： 电传： 传真： 电报号码：
法定代表人： 职务：
被诉人：
所在地址： 邮政编码：
电话： 电传： 传真： 电报号码：
案由：（写明争议案件的性质）
请求事项：（要求仲裁解决的具体问题）
事实与理由：
1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。
2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点
3、实事求是地说明被诉人应承担的责任
仲裁委员会
附：1、证据
2、本申请书副本 份
申诉人：
年 月 日
仲裁申请书 篇5
申请人：_____，姓别_____，出生日期：__________，汉族，住址：__________。（联系电话：__________）
被申请人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（联系电话：________）
申请事项：
依法裁决被申请人违法解除与申请人的劳动关系需向申请人支付赔偿金
（1） 请求裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济赔偿金1500元
（2） 请求裁决被申请人向申请人支付20____年6月27日至20____年9月23日双倍工资（共16600元其中已支付工资3815元）因此需实际支付12785元
（3） 以上二项合计14285元
事实与理由
申请人于20____年6月27日进入被诉人单位工作，任技术员一职至20____年9月23日在一个月试用期满后没有与我签订劳动合同，也没有为我买社保，也没有实现在试用期合格后补发1200元（应聘时讲好，因为我是有经验的技术员试用期合格后，取消试用期按3000元一个月发工资）。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》38条第2项和46条第1项以及《劳动法》第44条第2项的规定，我于20____年10月19日以被申请人“末及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出支付我的工资和经济补偿金。为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支持我的仲裁请求，依法裁决。
________仲裁委员会
申请人(签名)：
____年____月____日
仲裁申请书 篇6
(一)首部。依次写明下列事项：
1、文书名称，在上部正中写“仲裁申请书”或“申请书”，
2、申请人的身份事项。包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。
申请人是法人或者其他纽织的，应写明单位全称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如有委托代理人的，应在下一项写明委托代理人及其身份事项。
3、被申请人的身份事项，与申请人的各项相同。
如果仲裁申请人或被申请人为两个以上的，应依照上述内容分别书写清楚。
(二)正文。是仲裁申请书的主体部分，包括仲裁请求和所根据的事实、理由。
1、 仲裁请求。
2、所根据的事实，这里所指的实施是指双方争议的实施或被申请人侵权的事实及其证据.
3、理由。在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果及责任，同时提出仲裁请求所依据的法律条款，以论证仲裁请求的合理性和合法性。
(三)尾部，依次写明：
1、致送仲裁委员会名称;
2、仲裁申请人签名盖章;
3、仲裁申请时间;
4、附项。
仲裁申请书 篇7
姓 名：
编 号：
南 京 仲 裁 委 员 会
Nanjing Arbitration Commission
申请人基本信息
担任仲裁员资格
联 络 方 式
注：此栏信息是我们与您沟通的渠道，非常重要，如有变更，请及时与本会联系，以
便办案秘书能尽快与您沟通。
学 习 简 历（附最高学历证明）
主要工作经历
此表填妥后请邮寄或递交到下述地址： 南京市华侨路26-7号4层
南京仲裁委员会 邮政编码：210029
表中信息如有更改，或有关建议及事项，请及时与我们联系： 联系电话：
仲裁申请书 篇8
申请人：xxxxx股份有限公司
法定代表人：________________职务：董事长
住所：________________，邮政编码：________________
委托代理人：________________
联系电话：________________
被申请人：________________法定代表人：________________
住所：________________邮政编码：________________
联系电话：________________
仲裁请求：
1.裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB176，960.00元。
2.裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5，308.8元。
3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人自________年开始________年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于________年____月____日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5，308.8元，应由被申请人支付于申请人。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。
此致！
上海仲裁委员会
xxxx股份有限公司
法定代表人：
________年____月____日
个人住房合同 篇1
租房合同
出租方:______________,以下简称甲方.
承租方:______________,以下简称乙方.
根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,为明确甲,乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同.
第一条 甲方将坐落在________________________的房屋,建筑面积___平方米,使用面积___平方米,出租给乙方使用.装修及设备情况:______________________________.
第二条 租赁期限
租赁期共___个月,甲方从___年___月___日起将此房屋交付乙方使用,至___年___月___日止.
乙方如利用承租房屋进行非法活动,损害公共利益的.甲方可以终止合同,收回房屋. 合同期满后,如甲方仍继续出租房屋,乙方在同等条件下拥有优先承租权.
租赁合同因期满而终止时,如乙方确实无法找到房屋,可与甲方协商酌情延长租赁期限.
第三条 租金,交纳期限和交纳方式
甲乙双方议定月租金_____元,计人民币(大写)__________,交纳方式为付 押 ,.由乙方在___年___月___日交纳给甲方.先付后用.以后按月支付,应在付款期末前___天支付.
第四条 租赁期间的房屋修缮
甲方对出租房屋及其设备应定期检查,及时修缮,做到不漏,不淹,三通(户内上水,下水,照明电)和门窗好,以保障乙方安全正常使用.乙方应当积极配合.
第五条 租赁双方的变更
1.如甲方按法定手续程序将房产所有权转移给第三方时,在无约定的情况下,本合同对新的房产所有者继续有效;
2.乙方需要与第三人互换用房时,应事先征得甲方同意,甲方应当支持乙方的合理要求.
第六条 乙方必须遵守当地暂住区域内的各项规章制度.按时交纳水,电气,收视,电话,卫生及物管等费用.乙方的民事纠纷均自行负责.水,电,气底数各是:水____吨,电____度,气____方.
第七条 甲方收乙方押金____元,乙方退房时,结清水,电,气费,交还钥匙后,由甲方退还乙方押金____元.
第八条 违约责任
租赁双方如一方未履行本合同约定的条款,违约方须赔偿给对方违约金_____元,大写
__________.
第九条 免责条款
1.房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的,甲乙双方互不承担责任.
2.因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲乙双方造成损失,互不承担责任. 因上述原因而终止合同的,租金按实际使用时间计算,多退少补.
第十条 争议解决的方式
本合同在履行中如发生争议,双方应协商解决;协商不成时,任何一方均可向房屋租赁管理机关申请调解,调解无效时,可向经济合同仲裁委员会申请仲裁,也可向人民法院起诉.
第十一条 其他约定事宜
1.___________________________________________________________________________.
2.___________________________________________________________________________.
第十二条 本合同未尽事宜,甲乙双方可共同协商
本合同一式2份,甲乙方各执1份.从签字之日起生效,到期自动作废.
甲方(签字盖章): 乙方(签字盖章):
身份证号码: 身份证号码:
联系电话:联系电话:
住址: 住址:
年 月 日 年 月 日
个人住房合同 篇2
委托方(甲方)： 承接方(乙方)：
甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方房屋进行地砖、墙砖铺设，订立本协议，以共同恪守。
一、工程地点：____区____街____单元____室
二、形式结构：____层式 ____室____厅____厨____卫
三、工程项目：
1、四个房间(两卧室、两客厅)地面铺设80*80瓷砖，打地角线，要求平整;一个厨房，一个卫生间墙面25*40铺瓷到顶，留出吊顶空间，边角打磨，地面铺30*30瓷砖，要求平整;两个阳台地面铺设30*30瓷砖，要求平整。
2、未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。
四、承包方式：甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方)，和施工期间的午餐供应，乙方负责施工。
五、质量标准：施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的装修标准，双方认可。工程竣工验收合格后，3个月内因乙方施工出现质量问题，乙方负责无偿返工维修。
六、工程造价：材料由甲方提供，甲方支付乙方装修人工费_____ ____元人民币。
七、付款方式：为确保工程质量，暂扣500元押金，XX 年 4 月_ _日至 XX 年 7 月 日内无任何问题，将全额返还乙方。工程完工后，经甲方验收，如符合以上施工项目和设计要求，三天内付清乙方人工费，
八、本协议一式两份，甲乙方各执一份，具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
签字(盖章)： 签字(盖章)：
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
个人住房合同 篇3
发包方(简称甲方)：_________________________
承包方(简称乙方)：_________________________
甲乙双方经友好协商，甲方决定委托乙方进行住房装修，为保护双方的合法权益，结合本工程的具体情况，双方达成如下协议，共同遵守。
一、工程概况
1.装饰施工地点：
2.住房结构： 房型 房 厅 套，施工面积 平方米。
3.装饰施工内容：详见附件一《装饰施工内容表》。
4.承包方式：________(包工包料、清包工、部分承包)。
5.工期：自________年________月________日开工，至________年________月________日竣工，________工期________天。
二、工程价款及结算的约定
1.工程总价款：￥_________元，大写(人民币)：________________详见本合同装修工程报价单。
2.工程款付款方式按下列方式支付：
(1)第一次，对预算设计认可签订合同之日。支付10000元订金，第二次付款时扣除
(2)第二次合同签定后开工前支付工程总造价50%合计_________元
(3)第三次施工过程中工期进度过半支付工程总造价40%合计_________元
(4)第四次竣工验收当天支付工程总造价10%合计_________元
(5)工程保修期两年。工程款全部结清后，甲、乙双方签订《工程保修单》，保修期从竣工验收签章之日起算。
三、关于材料供应的约定
1.甲方提供的材料：详见合同装修工程报价单。本工程甲方负责采购供应的材料、设备，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，乙方应办理验收手续。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异，乙方应及时向甲方书面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程损失的，责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后，经乙方验收，由乙方负责保管，乙方可收取甲方提供材料价款保管费，费率由双方约定，由于保管不当造成的损失，由乙方负责赔偿。
2.乙方对甲方采购的装饰材料、设备，均应用于本合同规定的住宅装饰，非经甲方同意，不得挪作他用。如乙方违反此规定，应按挪用材料、设备价款的双倍补偿给甲方。
3.乙方供应的材料、设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失由乙方负责。如乙方提供的材料、设备系为伪劣商品，应按材料、设备价款的双倍补偿给甲方。
四、关于工程质量及验收的约定
1.本工程执行DBJ08–62–97《住宅建筑装饰工程技术规程》、DB31/T30–1999《住宅装饰装修验收标准》和市建设行政主管部门制定的其它地方标准、质量评定验收标准。
2.本工程由________方设计施工方案。
3.甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其返工费由甲方承担，工期顺延。由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。
4.在施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系，双方同意后，方能进行该项目的施工.由此影响竣工日期，甲、乙双方商定。
5.工程验收甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续，甲方不能按预约规定日期参加验收，由乙方组织人员进行验收，甲方应予承认。事后，若甲方要求复验，乙方应按要求办理复验。若复验合格，其复验及返工费用由甲方承担，工期也予顺延。
6.工程竣工：乙方应提前三天通知甲方验收，甲方应自接到通知三日内组织验收。如甲方在规定时间内不能组织验收须及时通知乙方，另定验收日期。
五、有关安全生产和防火的约定
甲方提供的施工图纸或做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求，主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，属甲方责任，甲方负责和赔偿;属于乙方责任的，乙方负责修复和赔偿。
六、其它事项
1、甲方应在开工前，向乙方提供经物业管理部门认可的施工图纸，并向乙方进行现场交底。并向乙方提供施工需用的水、电等必备条件，并说明使用注意事项。做好施工中临时性使用公用部位操作以及产生邻里关系等的.协调工作。
2、乙方参加甲方组织的施工图纸或做法说明的现场交底。按要求组织施工，保质保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜，对其行为乙方应予认可。未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准，不得随意拆改原有建筑承重结构及各种共用设备管线。
七、违约责任
1.由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失，每停工一天，甲方付乙方________元;甲方未按合同的
约定付款的，每逾期一天，支付_______元违约金。
2.由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的________%向甲方支付违约金。
八、纠纷处理方式
双方如对合同执行发生争议，应通过友好协商解决，如协商无效的，可以提交人民法院诉讼。
九、合同的变更和解除
合同经双方签字生效后，双方必须严格遵守。
十、本合同一式份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。合同附件为本合同的组成部分。
甲方(签章)： 电话：
乙方(签章)： 电话：
签订地点：
签订日期： 年 月 日
个人住房合同 篇4
售房方(甲方)：
身份证号码：
购房方(乙方)：
身份证号码：
关于乙方向甲方购房事宜，双方经协商，达成协议如下：
一，房屋具体情况：
1. 位置： 市 区 县 小区 楼 单元 号
2，房屋类型 ，建筑面积 平方米，结构 楼层 ，房屋走向： 房屋形状： 用途 。该房产的总占地面积：
3.该房产连同地产总计房价 拾 万 千 百 拾 元整。
二，甲方销售该房屋应具备合法的《房屋所有权证》，如买卖该房屋引发产权纠纷，概由甲方负责处理.
《房屋所有权证》书证号：
土地证编号：
三，房屋四界：
房 屋 四 界
东： 西：
南： 北：
四：付款方式：
(1)该房产总价格为人民币叁拾柒万元整，协议签定之后，首付拾万元订金。
(2)甲方完全搬走之后，再付款人民币贰拾万元。
(3)房产产权转让手续顺利办完之后，再付清剩余柒万元。
五：甲方应有手续证明，所售房屋质量过关，并非危房。
六：甲方应保证所售房产、地产与周边四邻及其他单位没有所有权纠纷。
七：乙方属于残疾人福利事业，在购房过程中，甲方应该向有关部门协调，减免或免除房屋交易税、土地交易税和其他费用。
或采用税费分担的方法
仲裁申请书 篇1
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
仲裁申请书 篇2
申请人：_____，姓别_____，出生日期：__________，汉族，住址：__________。（联系电话：__________）
被申请人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（联系电话：________）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元（部分已付）、交通费______元、鉴定费______元、伙食补助费______元，营养费______元、住宿费______元，护理费______元，再次鉴定费______元、二次手术（后续治疗）费______元、精神损害抚慰金______元、残疾赔偿金______元、辅助器具费______元、停工留薪工资______元、一次性伤残补助金______元、一次性伤残就业补助金______元、一次性工伤医疗补助金______元，伤残津贴 ______元 ，以上共计：______元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
20____年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折 、左侧外踝，骰骨骨折 、左侧距骨坏死。20____年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字[20____]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
20____年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
________仲裁委员会
申请人(签名)：
____年____月____日
仲裁申请书 篇3
申请人：
住所：电话：
法定代表人：
委托代理人：
被申请人：
住所：电话：
法定代表人：
请求事项：
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码）
成都仲裁委员会
申请人：（盖章或签名）
年月日
注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作
仲裁申请书 篇4
(一)首部。依次写明下列事项：
1、文书名称，在上部正中写“仲裁申请书”或“申请书”，
2、申请人的身份事项。包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。
申请人是法人或者其他纽织的，应写明单位全称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如有委托代理人的，应在下一项写明委托代理人及其身份事项。
3、被申请人的身份事项，与申请人的各项相同。
如果仲裁申请人或被申请人为两个以上的'，应依照上述内容分别书写清楚。
(二)正文。是仲裁申请书的主体部分，包括仲裁请求和所根据的事实、理由。
1、 仲裁请求。
2、所根据的事实，这里所指的实施是指双方争议的实施或被申请人侵权的事实及其证据.
3、理由。在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果及责任，同时提出仲裁请求所依据的法律条款，以论证仲裁请求的合理性和合法性。
(三)尾部，依次写明：
1、致送仲裁委员会名称;
2、仲裁申请人签名盖章;
3、仲裁申请时间;
4、附项。
仲裁申请书 篇5
申请人：____股份有限公司
法定代表人：
职务：董事长
住所：上海浦东新区____路___号，
邮政编码：
委托代理人：
联系电话：
被申请人：
法定代表人：
住所：
邮政编码：
联系电话：
仲裁请求：
1、裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB176，960.00元。
2、裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5，308.8元。
3、由被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人自20__年开始20__年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5，308.8元，应由被申请人支付于申请人。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。
上海仲裁委员会
_____股份有限公司
法定代表人：
____年___月___日
仲裁申请书 篇6
申请人：_______________________________________________________________
：_______________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________
委托代理人：__________________工作单位：____________________
性别：________________年龄：____________________
职务：________________电话：____________________
被申请人：___________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：______________电话：________________
委托代理人：_________________工作单位：____________________________
性别：______________年龄：_____________________
职务：______________电话：_____________________
仲裁请求：
(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；
(2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：
(事实经过)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(要求被申请人承担责任的理由)
_________仲裁委员会
申请人：_________
(盖章)
________年____月____日
附：1．______________
2．______________
法定代表人身份证明书
同志，在我单位任职务，是我单位法定代表人，特此证明。
单位全称(盖章)
年月日
附：该法定代表人住所：
电话：
注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。
姓名：性别：籍贯：
出生年月：工作单位：
家庭地址：邮政编码：
联系电话：身份证号码：
年月日
