门诊管理制度
门诊管理制度一、门诊部工作制度1．在院长和主管副院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。
2．和落实好本部门各项规章制度，经院领导批准后组织实施。
3．检查督促门诊各项工作落实情况，发现问题及时解决,加强信息反馈，提高服务质量。
4．做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
5．加强医德、医风建设，认真接待与处理门诊病人的投诉与纠纷，搞好门诊患者满意度调查。
6．每月进行门诊工作情况总结，并在医院局域网上公示，将门诊工作中存在的问题及时与相关科室负责人沟通，督促其整改到位，同时在医院月度考评会上通报。
二、专科、专家门诊管理制度1．专科门诊医师、专家应按时出诊，并严格遵守《门诊出诊医生规则》，不可无故停诊或随意调换，因故不能出诊者，由科内安排同等资质的医师出诊或停止挂号，调整情况必须提前一天通知门诊部办公室。
2．专家门诊由取得副主任医师资格以上的人员担任。
专科门诊原则上应由专科主治医师以上的人员担任（特殊情况除外）。
3．出诊医师应坚守工作岗位，不得随意离岗，如遇急会诊等特殊情况，应安排其他相同资质人员替诊并通知门诊部办公室。
5．出诊专家须做好接诊病人各类检查单的后续处置工作安排，明确返单处置人员，保证诊疗质量。
6.专科、专家出诊情况由门诊部办公室在医院月度考评会上进行通报，对不按时出诊或无故停诊者按医院相关规定处罚。
三、门诊首诊负责制1．凡到我院就诊的病人，首诊的科室和医师对病人
皮肤科个人工作总结模板
皮肤科个人工作总结(一)今年皮肤科在院领导的正确领导下，各项工作取得了很多进步，而自己的工作能力也在其中得到了很好的锻炼，以下为我科今年的工作总结。
一、业务方面全年共接诊患者xxxxx余人，较去年增长约10%，通过绩效工资改革试点，转变工作思路调结构，提高诊疗费，降低药占比，使费用更加合理。
开展了红蓝光治疗新项目，增加科室收入。
二、狠抓医疗质量与安全落实十四项医疗核心制度，做好首诊负责制，强化科室管理意识，认真执行各项规章制度，落实岗位职责，完善医疗安全防范机制，落实医疗不良事件预警和防范措施，做好医疗差错及事故登记工作，加强危急值项目学习，确保了全年医疗安全。
按照规范书写门诊病历，杜绝空白病历，规范填写各种申请单，认真核对患者医卡通信息，避免差错发生。
三、加强医德医风建设提高服务质量，认真贯彻《医务人员医德规范》，加强职业道德建设，学习卫生法律法规，切实加强法制观念，参加警示教育学习，依法行医，弘扬“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、文明行医”的行业风尚，提高了患者满意度。
四、做好医院感染管理工作严格消毒、灭菌工作，落实手卫生，提高洗手依从性，医疗废物分类管理，并做好登记。
合理应用抗菌药物，预防多重耐药菌产生，做好传染病登记上报。
3三、回顾过去，展望未来护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。
在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理
急诊科工作制度
目、医务人员医德规范二、医师行为规范三、科管理制度四诊科工作制度五、急围六、急诊首诊负责制七、急诊抢救室工作制度八、急诊抢救制度九、急诊科预检分诊制度十、急诊人员准入制度十一、急诊三级查房制度十二、急诊三级医师负责制度十三、急诊疑难病例讨论制度十四、急诊死亡病例讨论制度十五、急诊病历书写制度十六、医嘱制度十七、急诊科值班医师负责制十八、急诊科值班交接班制度十九、急危重患者抢救工作制度二十、急诊观察室工作制度二十一、急诊科留观制度和流程二十二、医疗仪器设备管理制度二十三、急诊科药品管理制度二十四、急诊科医院感染管理制度二十五、急诊科请示报告制度二十六、急诊病人诊治流程的管理制度二十七、院内急救急诊、接诊管理制度二十八、急诊科收入院制度二十九、急诊科病人入院与转科制度三十、急诊病人护送制度三十一、院内急救流程接听出诊电话记录内容规定三十二、急诊科院内出诊制度三十三、绿色通道管理制度三十四、急诊绿色通道流程图三十五、绿色通道病情分级管理制度三十六、急诊科急危重症优先处置制度和流程三十七、急诊高峰时段分流患者应急预案三十八、特殊人群、特殊病种人员工作流程图三十九、三无急诊病人的接诊与处理程序四十、涉及法律问题伤病员处理办法四十一、突发公共卫生事件批量伤员同时就诊的分诊分类的管理规定四十二、急诊突发事件应急预案和处理流程四十三、急诊科急性群体外伤应急预案四十四、急性群体性
2019年医院第一季度工作总结
医院第一季度工作总结医院第一季度工作总结怎么写?下面是给大家整理的20XX医院第一季度工作总结，欢迎参考~一、巩固“二甲”复审和“医院管理年”成果，严抓医疗质量。
一、强化首诊负责制、三级查房制等核心制度。
坚持院长行政、业务查房，不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理，至目前进行院长大查房18次，对存在的“病历书写不完善、主诉不规范、手术记录过于简单”等问题进行了强调并要求即时整改。
组织实施“双节”期间突发应急处置能力演练1次，效果满意。
二、在克服了医务人员紧张、物资设施短缺等困难后，医院积极抽调人员，配置相关物品，于xx年1月1日起正式成立了感染性疾病科，配备医护人员13名，设置床位25张。
此科的成立，有效控制了院内交叉感染，结束了××地区无独立传染病区的历史，使各类传染病得到了有效规范地治疗。
一季度对全院医师、重点是传染病区医护人员进行了传染病防治知识考试1次，50余人参加，合格率为100%;新成立了病理科，调配专业人员2名，从2月1日起进行单独核算。
三、加强重点学科建设。
医院根据实际确定将中医科列为重点专科并积极进行了肝病(肝硬化)专科、农村医疗机构针灸理疗康复特色专科、中医医院中药制剂能力建设3项专科建设申报工作。
目前正在进行病历筛查及基础性的工作。
3、推行亲情服务，提高服务质量。
利用健康宣教、加药、换床单、操作等机会，充分与患者交流，了解患者的思想动态，最大程度地满足患者的需求。
医疗质量和医疗安全管理方案
医疗质量控制方案一、医院总体控制目标按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。
二、监测指标监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。
1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。
2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。
3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。
4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。
甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
7、基础护理合格率≥90%。
8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。
9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。
10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。
11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。
12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。
13、法定报告传染病率100%。
14、投药出门差错率≤1\\\/1000。
15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。
16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。
17、各科合理用药监控评价前10位药品。
18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。
三、监控措施重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。
1、环节监控1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。
2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。
2、终末监控医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。
四、效果评价检查总分为1000分。
科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。
每季度对质量检查情况作评估小结。
并作为科室和个人的工作考核依据。
五、信息反馈及缺陷讨论院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。
对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。
医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。
六、考评奖惩实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。
丙级病历依据医院相关文件执行。
中医医师职责??
中医师岗作职责：1、负责本辖区医医疗，中医用药指导。
开展对常见病、多发中医治疗。
2、按时上下班，坚持首诊负责制。
3、负责对病人的会诊及双向转诊，坚持首诊负责制。
4、规范中医医疗文书的书写，对下级医生工作的。
5、运用中医药对慢性病给予干预措施的制定和执行。
协助做好预防保健工作，负责健康处方的发放。
6、运用中医传统方法结合现代康复理论及技术开展院内康复、社区康复、家庭康复等工作。
7、开展具有中医特色的多种形式的健康教育、保健及计划生育等工作。
2018年上半年母婴安全工作总结
2018年上半年母婴安全工作总结一、实施孕产妇分级分类管理，全面开展妊娠风险筛查评估与高危专案管理 1、落实首诊负责制，强化首诊医疗机构妊娠风险筛查责任。
全面实施孕产妇分级分类管理制度，首次建卡为辖区内具备助产技术资质的一级医疗机构或区妇幼保健所，首诊医疗机构为首次就诊的孕产妇建立《孕产妇保健手册》，发放《母子健康手册》，并进行妊娠风险筛查，将筛查结果记录在《孕产妇保健手册》、《母子健康手册》并录入相应信息系统，同时记录在《孕产妇保健系统管理登记本》上，对妊娠风险筛查为阳性的孕产妇必须转诊到指定的医疗保健机构接受妊娠风险评估。
2、强化责任制，明确妊娠风险评估和高危专案管理机构和责任。
市卫计委指定阿拉山口市人民医院为对妊娠风险评估和专案管理的辖区内二级定点机构，定点机构要明确专人负责，将筛查阳性的孕产妇进行妊娠风险评估分级，按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色在《江苏省孕产妇保健手册》上进行分级标识，加强5种颜色分类的专册高危管理登记，建立分类的《宿迁市高危孕妇专案管理登记本》（黄、橙、红、紫色等），同时做好每次管理记录。
对所有妊娠风险分级为“橙色”“红色”和“紫色”的高危孕产妇纳入高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”，
最新-护理安全管理工作总结 医疗质量安全管理年终工作总结 精品
护理安全管理工作总结医疗质量安全管理年终工作总结 一加强医疗质量管理,保证和提高医疗服务质量 (一)医疗质量管理是医院管理的核心,提高医疗质量是管理医院根本目的.医疗质量是医院的生命线. 医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展.近些年,我院在医疗质量服务的基础上,把减少医疗质量缺陷,及时排查、消除医疗安全隐患,减少医疗事故争议,杜绝医疗事故当作重中之重的工作.我院严把医疗质量关,各科室严格执行各项规章制度,规范诊疗行为,坚持首诊负责制、查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度.增强责任意识,注重医疗活动中的动态分析,做好各种防范措施,防患于未然.针对当前患者对医疗知情权要求的提高,完善各项告知制度. 加强质控管理. (二)优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础.服务流程是医疗机构的运行结构和方式,在不增加病房、卫技人员的基础上,优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力,这在很大程度上增强了医院的长期生存能力,使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费,使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平,尽可能发挥专业技术人员的能力,尽可能满足病员的需求,取做到较高的经济效益和社会效益 确的人生观、价值观、职业道 提高医疗质量
最新护理中的“三查”，“八对”，“两看”指的是什么
首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。
会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。
急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
手术分级管理制度 执行《河南省三级医院手术分级管理规范（试行）》（豫卫医[2005]118号），二级医院参照执行。
一、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师 三、各级医师手术范围 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。
亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的； （2）同一患者因并发症需再次手术的； （3）高风险手术； （4）本单位新开展的手术； （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
术前讨论制度 一、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
四、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
死亡病例讨论制度 一、 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。
三、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。
二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、 发报告时，查对单位。
七、放射线科 1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、 发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室 1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、 发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
医生交接班制度 一、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。
一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。
进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、 病区均实行24小时值班制。
值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。
二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。
遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。
遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。
五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。
三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
