学习医改心得体会
医保在医改中的基础性作用体现在三个方面：一、医保的性质决定医改的性质，医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制；二、医保是医疗服务价格机制形成的基础，医改中必须坚持充分发挥医保的谈判功能；三、医保为医改提供物质基础，必须保持医保基金的可持续性。
医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。
值得注意的是，医保的基础性作用不等于兜底责任。
自从《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》首次明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”“医保的基础性作用”在政策文件中多次出现，如《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》《人力资源社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）、《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》等均提出要发挥医保在医改中的基础性作用。
全民医保作为国家经济社会发展的一项重要制度安排，既是社会保障体系的重要组成部分，也是医药卫生体制的重要内容，所以无论在全面建成小康社会，还是在推进“健康中国”战略中，都具有重要的制度功能和基础性作用（王东进，2015）。
但是如何发挥基础性作用，理论与实践中众说纷纭，其中不乏误解之处。
本文旨在修正相关的错误认识，并提出对医保在医改中基础性作用的三大见解。
医保的性质决定医改的性质我国现代医疗保险制度自建立之初，就是社会保险，不是社会福利。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确提出，“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度”，即要“建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”。
《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）提出，新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，而互助共济、分散风险正是保险制度的内在要求。
因此，从概念上讲，新型农村合作医疗制度也应是保险制度而不是福利制度。
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）也提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。
医保的性质决定了医改的性质，医保的方向决定了医改的方向。
医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制，要充分发挥市场在医疗资源配置中的基础性作用，不能走计划经济回头路。
我们强调鼓励和允许各地对医改进行积极探索，但所有探索都不能动摇医保保险属性的基本前提，都不能违背市场经济的基本规律。
医改实践中曾出现过第三方付费与“一手托两家”的争论，其实质是选择市场机制还是计划经济模式。
发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥第三方付费机制的作用，而不是“一手托两家”。
有人或许会对此提出疑问，认为新医改方案中提出了“强化政府责任与投入”的要求，强化第三方付费机制是否与“强化政府责任与投入”的要求相违背呢
第三方付费并不是否定政府责任，而是强调应该通过引入市场机制，通过第三方付费的方式补贴医疗保险的需求方，而一手托两家，通过直接补贴医疗机构，让医疗机构提供相应的医疗服务，则是走计划经济老路。
医保是形成医疗服务、药品价格机制的基础在医疗领域，医疗服务、药品价格机制应该由买卖双方相互谈判形成，而不是由政府拍脑袋决定。
充分发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥医保作为需求方代表的谈判功能，通过与医疗机构、药品供应厂商等谈判，为合理的医疗服务、药品价格形成机制奠定基础。
谈判功能是医保的基本功能之一。
从理论上讲，医保作为需求大户，应该具有较强的谈判能力和威慑力，能够起到有效规范和约束医疗机构、药品供应厂商行为的作用。
但实践中，医保的谈判功能未能发挥作用。
原因有很多，如当前医保经办机构与医保行政主管部门管办不分，医保经办机构不是独立的法人主体，缺乏主动搜索相关医疗信息控制医疗费用的动力。
但根本原因在于医疗服务、药品价格不是由买卖双方相互谈判形成的，而是由政府定价决定的。
作为需求大户的医保，未能参与到医疗服务、药品价格的形成过程中。
充分发挥医保的基础性作用，必须坚持发挥医保的谈判功能，加强医保谈判实力和谈判能力建设。
为此，必须要：（1）改变职工医保、新农合和城镇居民医保各自为战的局面，加大基本医疗保险制度的整合力度，提升基本医疗保险的整体效能。
（2）积极推进医疗机构与卫生行政主管部门、医保经办机构与医保行政主管部门的“管办分开”，强化医疗领域相关市场主体的独立法人地位，强化独立法人自负盈亏的约束机制。
医保机构只有成为独立的市场主体，强调医保机构的控费责任才能不会成为一句空话，医保机构也才有动力主动的搜集相关信息，约束医疗机构、药品供应厂商的行为，控制医疗费用的过快增长。
（3）改变医疗服务、药品的政府定价机制，改变过去买单方与点菜方分离的状态，积极探索医保机构直接参与医疗服务、药品定价的谈判模式，形成医保与医疗机构、药品供应厂商谈判决定的价格形成机制。
医保为医改提供物质基础医保为医改提供了坚实的物质基础。
据相关资料显示，2011年，由医疗保险基金支付的医疗费已达6140亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%-70%，部分地区甚至高达90%（王东进，2012）。
医保基金已经成为医疗机构的最大付费方。
医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性，直接关系医改成败，影响医改方向。
如果医疗保险基金出现崩盘的危险，整个医改就会停顿，甚至会走回头路。
因此，发挥医保在医改中的基础性作用，就是要确保医保基金稳定运行，保证基金不出险。
实践中，有种错误观点认为医改之所以不成功，是因为医保的物质基础不牢；医改要取得成功，就要筑牢医保的物质基础，提高医保的报销比例。
事实上，医保的报销比例已经达到70%-80%，部分地区甚至高达90%。
过高的报销比例已经严重影响医保基金安全，医保基金结余不足或当期收不抵支的现象已经越来越严重，这对医保健康可持续产生严重影响。
还有种错误观点认为，为推进分级诊疗，应该进一步改革医保付费机制，提高基层就诊时医保的报销比例。
事实上，分级诊疗制度一直未能建立，其根本在于医疗资源配置出现问题，行政对医疗资源的管控导致医疗机构大的越来越大、强的越来越强。
如在卫计委严令限制医院病床数量的情况下，号称全球最大医院的郑大一附院今年仍新增了3000张床位。
行政管控的结果是基层医疗机构逐渐被掏空。
中央层面一直在强调强基层，但基层依然羸弱、没有好医生。
这不是因为医保对基层医疗机构的支持不够，而是因为行政的过度管控，多点执业、管办分开一直没有做好。
医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。
为此，一要确定合理的报销比例，考虑到保险与激励的矛盾，国际经验表明75%的报销比例能够较好地协调保险与激励的关系；二要设计合理的起付线、封顶线和费用支付方式，要认识到医保的基础性作用，不等于医保的无限责任，医保不能也没有能力承担所有医疗费用。
医保的性质决定医改的性质实践中，有种观点把基础性作用与兜底责任混为一谈，认为应该强化医保的兜底责任，尤其是在因病致贫问题上，应该进一步提高医保报销比例、降低医保的起付线、提高最高支付限额，建立大病保险制度解决大病导致的因病致贫问题。
基本医疗保险是保险而不是救助或福利，是一种分散疾病带来的财务损失风险的机制，而不是消除贫困的制度。
基本医疗保险讲责任分担，即个人在筹资和医疗费用上要承担一定的责任，使参保人有节约医保基金的经济动力。
设置医保的起付标准、报销比例和最高支付限额，就是落实责任分担的具体政策措施。
而且，起付标准不是越低越好，报销比例和最高支付限额也不是越高越好，否则，难免会失去节约基金资源的动力，甚至导致浪费。
基础性作用与兜底责任不同，不能混为一谈。
虽然保基本和兜底线通常一起使用，但二者属于不同的范畴：保基本属于基本医疗保险的范畴，兜底线属于医疗救助的范畴；基本医疗保险只能够保基本，不能也没有能力兜底线。
现实中因病致贫、因病返贫问题大量出现，原因不在于基本医疗保险保基本功能没有发挥好，而是医疗救助兜底线能力不强。
民政部门管理的医疗救助项目，本应承担因病致贫、因病返贫的兜底责任。
然而，财政投入杯水车薪，使得这种兜底功能远远未能发挥出来。
解决因病致贫、因病返贫问题，政府应该加大医疗救助等社会救助的兜底线能力建设，而非一味强调医疗保险的保基本作用。
总之，正确理解医保在医改中的基础性作用，要求既不能贬低该作用，也不能夸大该作用，更不能在争权时贬低医保的基础性作用，在诿责时刻意夸大医保基础性作用。
实际工作中存在着夸大医保基础性作用的倾向。
以分级诊疗为例，有种观点把分级诊疗制度没有建立归结为医保的基础性作用没有发挥好，归结为医保的指挥棒没有发挥作用。
实际上，医保的指挥棒能够发挥作用，与医疗卫生体制改革有密切的关系，取决于医疗卫生体制改革的进程。
医疗保险在新医改方案中有什么适应的地方和什么不适应的地方呢
医疗服务价格将适当调整政府适当调整医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值。
另一方面，将建立由中央政府确定基本药品名录，退出药品集中招标体系，基本药品定点生产、直接配送、统一定价，并提高报销比例。
政府卫生投入明确增幅新医改主要在保障人群的覆盖面，社保关系转移衔接、医疗体系性质等做了补充和调整，和商业保险没有关系。
社会医疗保障的广覆盖特性，必然代表基础性，比如现在很多项目是不在医保体系保障中，通常说的医保不报部分，还有一定比例个人自负部分，另外就是最高额度限制，等。
而商业医疗保险，分类更加细化，保障内容更加灵活。
我们最佳的方式，是在社会基本医疗保障体系上，再通过一定的个性化的商业医疗保障作适当和针对个人特定需求的补充，这样最为理想。
方案细则解读. 参考资料：
医保局年度工作总结
医保局年度工作总结襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。
一、责任目标及医改任务完成情况扩面:全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为186.17万人，完成任务数183.6万人的101.4%;其中，市直城镇基本医疗保险实际参保人数为83.99万人，完成任务数83.03万人的101.15%。
全市工伤保险实际参保总人数为47.97万人，完成任务数46.1万人的104.05%;其中市直工伤保险实际参保人数为24.39万人，完成任务数23.02万人的105.94%。
全市生育保险实际参保总人数为37.77万人，完成任务数36.45万人的103.61%;其中市直生育保险参保人数为21.89万人，完成任务数20.67万人的105.93%核定：市直城镇职工医疗保险实际核定98666.84万元(职工90288万元，居民8378.84万元)，完成任务数63100万元的156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23万元，完成任务数3250万元的150.8%;市直生育保险实际核定2702万元，完成任务数2270万元的119.03%。
征缴：全市城镇职工医疗保险实际征缴95393.61万元，完成任务数85500万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴65445.85万元，完成任务数60100万元的108.89%。
全市工伤保险实际征缴4886.81万元，完成任务数4620万元的105.78%;其中，市直
新医改的看法
新医改方布了，不同的人从中可以读出不同的东西。
但是，姓关心的，无是“看病贵”的问题如何解决。
看病难、看病贵，这个困扰了国人几十年的老话题，在新医改出台时，再次成为焦点中的焦点。
人们期盼着不用搬着马扎排队挂号，期盼着住院就有病房，期盼着不用再给医生送红包就可以享受优质医疗服务； 1、8500亿是全国来用还是仅为试点省份提供
如果全国三年总投入8500亿那将是不够的，但如果仅是试点地区投入8500亿，那无疑将大大提高改革力度和保障水平....... 另外，关于8500亿的投向也是关键。
要想解决看病贵问题，8500亿医改资金应主要投向公众等医疗消费的购买者。
对收入低于一定水平的人，保金完全由政府来支付，而且医保模式要一视同仁；对高于一定水平的富人，政府不负担；对中等收入者，政府按比例投入。
还有，医疗保险的个人负担比例在现有基础上还要降低。
同时，国家应该负担社区医疗中心、乡镇卫生院等一级医院的费用，让他们“管饱”穷人，而把二、三级医院推向市场，建立医疗服务的竞争体系....... 2、 全民医保看近实远 自由职业者和已经相对稳定的外来个体工商户最关心的就是什么时候能够加入医疗保险体系。
新医改方案，给了他们一丝期盼。
随着筹资水平和保障水平的提高，看病、吃药的大头将由医保机构来支付，老百姓看病贵的问题也将随之解决。
但是，如果新医改方案不能最大限度地调动社会资源，不能调动医务人员的积极性，不能保证包括医药机构及人员的可持续发展，那么，前面提到的目标，将“都是废话”。
此外，医保付费方式是必须要改革的另外一个方面，在报销额度和程序上应再做一些有利于老百姓的调整…3、“医药分家”操作起来有多难 从研究医改方案开始，卫生部就强烈要求在公立医院改革中必须取消药品加成，取消以药养医的机制。
医院由此减少的收入或形成的亏损，可通过增设药事服务费、适当提高技术劳务性服务价格和增加政府投入解决… 但是，这一改革很艰难。
卫生部副部长马晓伟坦言，何时开始取消药品加成，取消到何种程度，一张处方要收取多少费用，目前仍是相关部门没有解决的问题。
另一方面，医生每开一张处方便向患者收取一定费用，那么医生会不会将本可以写在一张处方上的药品分别开在几张处方上呢
说白了，将药品加成变为药事服务费后，本质并没变…4、民营医院呼唤“国民待遇” 按照正常的逻辑，对公立医疗机构越来越失望的老百姓，会自然而然把目光转向民营医院，这时候的民营医院如果要在医疗市场中崛起，本来是不太困难的，只要他们与那些公立医院相比，略具价格和服务优势即可。
但中国的一些民营医院却一直处在严冬中… 不过，随着新医改实施在即，在困境中挣扎的民营医院又将看到新的曙光。
“我们在观望新医改方案是否能在政策上给予民营医院支持。
”一位沪上民营医院经营者表达了他的期望：不敢奢望财政补贴，只希望能把我们纳入医保，在税收上有所优惠，最好能同时提高准入门槛…5、药价改革多多少少有点理想主义 药价虚高的因素主要有两个：一是一些政府定价的药品，价格仍有虚高。
二是医院开出的“大处方”。
要知道，在现有体制下，相当一部分医生开“大处方”的主要动力，是在药品回扣。
药品加成降低甚至取消，医院的账面收益也许会减少，但只要“大处方”对药品销售有拉动，那么，相关药企的回扣，照样会源源不断地流到医院和医生的口袋里。
总之，以我国现有药企现状的复杂程度，以及药品市场竞争的激烈水平，靠政府定价、靠取消医院加成来降低病人药品消费，可以毫不夸张地说，不是天方夜谭，至少也是理想主义… 6、监管应成为一种独立的公共服务 在我国现行公共管理中，政府作为监管者和行政管理者的身份和职能常常混杂，这是各个领域监管体制混乱以及监管效果不佳的总根源。
就医疗卫生而言，这一问题主要体现在卫生行政部门与某些医疗卫生服务机构存在上下级关系，监管者和行政管理不分，常常导致监管失灵。
因此医疗卫生监管体系的整合应提到新医改的议事日程中。
要成为医疗服务事业全行业的监管者，必然的选择就是“卫生大部制”，最佳组织形式就是国家健康委员会… 7、新医改不能忽略医生的利益诉求 一些医生表示，在做着高强度、高风险和不被患者信任的工作的同时，非常渴望新医改能让他们踏踏实实地靠阳光收入过生活。
如果为了加强医疗服务体系的社会公益性，而忽视了医疗行业的特点和从业者的利益，改革的效果同样会大打折扣，甚至适得其反。
毕竟，在医疗服务行业中，人是最重要的因素，只有调动医者的积极性，才能最终保证患者的利益。
所以说，损害了医生也就损害了患者…8、新医改能否“救活”农村基层医院 截至2008年9月底，参加新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的人数达8.14亿，参合率为91.5%，已提前两年实现全覆盖的目标。
但90%的农村患者看病不愿意去县乡以上医院，不少人觉得新农合实施以后，有时看病似乎要花更多钱。
立足于健全基层医疗建设的新医改，明确将重点加强县级医院、乡镇卫生院、边远地区村卫生室等建设。
新医改提出2010年新农合的财政补助标准将提高到120元\\\/人\\\/年。
相比目前80元\\\/人\\\/年的财政补助，提高了50%…9、新医改应实现医卫资源的公平配置 目前相互封闭且保障水平悬殊的医保体系——机关事业单位人员享受财政直接埋单的公费医疗，而一般城镇居民和农民仅有保障水平逐次降低的职工、居民医保和合作医疗，谈何公平… 因此，医改必须打破附着在医改上的身份区别，实现医疗服务均等化，取消那些大医院的高干病房。
新的医疗改革要取得成功，很大程度上也取决于能否在“医改特权”上实现突破——当然，这也不可能单靠医改就能得到解决…10、新医改须冲破既得利益集团的阻挠 在新医改方案中，有一个政府加大投入的规定。
政府加大公共医疗投入当然是职责所在，但怕就怕财政支出加大了，公共医疗却还只停留在一纸空文上。
因为对比难度来说，财政拨款是容易的，让公立医院放弃庞大的市场化利益，专司为百姓提供公共服务品，相对来说就困难得多。
在一方容易一方难的情况下，分利集团蚕食改革乃至改变改革性质的可能就会出现。
又比如方案中的定价问题，因为药品管理牵涉到太多利益，哪一个环节摆不平，就有可能让医改方案的成果付诸东流…
新医改对护士的影响
现在没有工作的人也可以办理医保，只不过是城镇居民医疗保险，不是城镇职工医疗保险，缴费和待遇不同罢了，但是新医保在2011年要实现全民覆盖
