骗取医保案例
骗取医保案例【篇一：骗取医保案例】1医院变造就诊记录、套用医师名义骗保案情回放：今年5月，市医保监督所执法人员通过实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。
通过进一步筛查，执法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正为患者做手术。
同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现，该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。
执法人员持检查通知书于2015年5月对该卫生服务中心进行实地检查。
针对实时监控系统发现的该社区卫生服务中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现0.3、0.4、0.8例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某，核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术”不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。
针对李某某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。
经调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行为。
针对大量微波治疗骨
我是医院的工作人员，我发现医院存在骗取医疗保险的行为，请问我该怎么办
反馈给潍坊人力资源和社会保障局，由社会保障局向公安局报案，那样的话才会立案调查
医保欺诈是怎么一回事，具体是怎样操作的，有什么明显特征，怎样防范
（一）患者一方：。
1、冒名顶替。
2、以药串药。
通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品等； 3、贩卖药品。
指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖。
（二）合谋的欺诈： 1、挂床住院。
参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。
2、以物充药。
将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。
3、提供虚假证明。
如：报口腔内囊肿手术，实际上是上烤瓷牙。
其他如与医生等合谋伪造假收据、假病历等医学资料骗保。
（三）机构欺诈： 1、过度服务。
不该查的也查、重复查等； 2、分解收费。
将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。
3、虚报费用。
申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。
4、不符合入、出院标准。
不符合住院标准住院治疗；对已符合出院标准的不办理出院手续；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。
‚5、四单‛不符。
医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假。
6、虚开票据。
未发生医疗行为的情况下开具医保票据或开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚开票据。
7、倒卖票据。
将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。
8、摞床住院。
将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用的行为。
我朋友因为拿了医保给朋友复制做了假医保骗取10000多元，对半分到8000元，现在以诈骗最关进看守
根据2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释，骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。
刑法解释规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。
根据该条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
你朋友犯了刑法，会被判刑，看金额已经达到数额较大的情形了。
个人骗取医保怎么处理
以、伪造证明材料或者其他手段骗会保险待遇，尚不构成的，由社会保险行政部令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产
骗取医保如何定罪量刑
骗取医保基金的处理措施：根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理：一、依法追回被骗取的医保统筹基金;二、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款;三、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。
医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
医疗保险工作属劳动保障业务范围。
参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。
大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。
我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。
怎么才算骗取医疗保险
以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度
